표적 항암제와 면역항암제에 대해 좀 더 알아보자

* 표적항암제에 대하여

암진단이 나오면 각 병원에서 제일 먼저 하는 것이 유전자 검사이다. 각 암마다 다른 유전자 검사를 하는데 아직까지는 유전자 검사의 수가 많지는 않다.

유전자 검사를 했는데 변이가 나오지 않았다면 ‘나의 병이 암이 아니라는 의미가 아니라 나의 유전자 변이가 아직 발견되지 않은 변이라는 것’을 의미한다. 즉 나의 유전자 변이가 ‘소수자’라는 의미이다. 항암제는 해당 암환자 중에서 제일 많이 나타나는 유전변이를 대상으로 만들어지는 경우가 많기 때문에 유전자 변이가 특이한 경우 약이 없다. 이런 경우 결국 세포독성 항암제를 사용할 수 밖에 없다.

 

최근에는 심평원에서 인정한(즉 보험급여가 되는) 유전자 검사외에 NGS라는 좀 더 많은 유전자 검사를 하기도 하는데 일단 비싸고(300만원 내외) 시간도 좀 더 걸린다. (3주-한달이상) 그리고 다른 유전자 변이가 발견될 확률이 좀 낮지만 그래도 4기 환자는 포기하기는 아쉽다.  https://stayonearth.tistory.com/199

 

물론 변이는 발견되었는데 약이 아직 만들어지지 않은 경우일 수도 있다. 병원에서 하는 일반적인(급여가 되는) 유전자 검사는 치료를 목적으로 하기 때문에 약이 없는 유전자 변이는 검사하지 않는다.

항암제란 약에 표시된 적응증 이외에는 사용하지 못하는데(정확히 말하면 건강보험 청구가 되지 않는 것)가끔 대장암에 사용하는 표적항암제를 다른 상피세포 암에 사용하는 의사도 있다. 즉 대장암과 폐암은 같은 상피세포 암이다, 대장암에 사용되는 표적치료제와 같은 유전자 변이가 폐암 환자에게서 발견되었다면 이론적으로는 사용 가능하다. 부위에 상관없이 같은 상피세포 계통이기 때문이다. 그러나 제약회사가 임상 실험을 통해 결과를 도출하지 않았다면 법적으로 사용할 수 없다. 즉 약의 적응증에 써 있지 않기 때문에 함부로 사용하는 것은 불법이고 당연히 우리나라 건강보험에서 인정하지 않기 때문에 보험 적용을 받지 못한다. 우리나라 건강보험공단의 심평원은 약에 표시된 ‘적응증’만 인정한다. 그러나 효과가 있다고 판단되면 환자에게 처방하는 의사도 있지만 보험 혜택을 받지 못하기 때문에 굉장히 비싸다.

 (상피세포 : https://100.daum.net/encyclopedia/view/129XXXB000189)

 

 

 

항암제의 종류

 

 

허대석교수의 동영상에서 가져 옴.

항암제의 종류와 반응 정도

 

 

 

표적항암제 (標的抗癌劑, targeted agent)

 

표적항암제는 암과의 인과관계가 밝혀진 표적(유전자, 단백질 등)에 작용하는 방식으로 암세포만을 골라 공격하는 약이다. 정상세포에도 독성을 미쳐 머리가 빠지고 백혈구가 감소하는 부작용을 낳는 세포독성항암제에 비하면 혁신적인 약물이다.

1999년 개발된 글리벡이 최초이자 대표적인 표적항암제로 꼽힌다. 이후 표적항암제는 허셉틴, 이레사 등 10여 종이 출시됐지만 표적과 암의 인과관계가 불명확해 항암 효과가 떨어진다는 분석도 있다.  에듀윌 시사상식

생검으로 바이오마커를 찾아 처방한다. 암종류별로 다양한 바이오바커가 있다.

 

https://www.youtube.com/watch?v=vjaR4M9GvL4&t=74s 에서 가져옴

 

 

그외 주요 유전자 변이(다른 암 포함)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

https://www.mycancer.com/resources/biomarker-dictionary/ 에서 가져 옴.

각 약의 성분명과 제품명을 알아두면 좋다.

 

 

* 표적 치료제는 암 종류에 따라 개발 정도가 다른데 내 생각에는 폐암이 그 종류가 제일 많은 것 같다.

난소암, 전립선 암처럼 생식기 암은 좀 개발이 늦은 것 같다.

제약회사의 입장에선 환자 수가 많은 암부터 약을 개발할 것이다. 생식기 암은 인구 수의 1/2밖에 되지 않으니 뒤로 밀리는 것 같다.

또한 같은 폐암이라도 환자 중 나타내는 비율이 높은 바이오 마커에 대한 약부터 개발하고 있는 것 같다.

따라서 생검을 했는데 기존 표적 치료제를 위한 바이오 마커를 찾아내지 못했다는 것은 나의 유전자 변이가 소수자라는 것을 의미하며 아직 발견되지 않은 바이오 마커를 가지고 있다는 것을 의미한다. 즉 유전자 변이를 가지고 있지 않은 것이 아니라 아직 발견되지 않은 유전자 변이를 가지고 있다는 뜻이다.

 

* 표적 치료제의 성분명 이름(김규원 교수의 '미로 속에서 암과 만나다.'에서 발췌.)

단일클론항체(monoclonal antibody)인 경우, 영문명 약자인 -mab이 bevacizumab(상품명 : 아바스틴)과 같이 항암제 이름 끝에 붙고, 저분자 화합물은 영문명 " small molecules witj inhibitory properties"에서 -ib를 따와서 sorafenib(상품명 : 넥사바)와 같이 이름 끝에 붙인다. 

표적 항암제의 이름을 볼 때 '맙'으로 끝나는 이름이 많아서 항상 궁금했는데 이 책에서 설명되어 기뻤다.

 

면역항암제

 

* 면역항암제에 대한 최고의 동영상을 찾았다. (폐암학회 공식 유튜브)

https://www.youtube.com/watch?v=66Ps72qdm-U 

 이 동영상의 내용 중 흥미 있는 내용

  1) 퍼시픽연구(해외 임상): 3기 비소세포폐암 환자에서 방사선치료+ 더발루맙(Durvalumab, 임핀지) : 생존효과 크다.

  2) 4제 요번 (해외 사례)

https://stayonearth.tistory.com/201에 자세히 정리하였다.

   

 

* 효과좋은 폐암치료 면역항암제, 비용과 부작용

https://www.youtube.com/watch?v=Id56k1PeP18 

이제는 면역항암제가 치료의 중심이 되었다. 급여도 되어가고 있다.

  급여는 2년만 된다.  투여의 간극을 늘이거나 비급여로 가는 방법이 있다. 

https://stayonearth.tistory.com/163 에 정리해 놓았다.

 

 

* 면역 항암제에 대한 자세한 설명 : m.blog.naver.com/hyouncho2/22130249123

면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitor)

                                     m.blog.naver.com/hyouncho2/221300479147

면역항암제의 정의와 특징, 종류, 바이오마커

 

PD-L1은 암세포의 표면이나 조혈세포에 있는 단백질이다. CD274, B7-H1라고도 부른다.

 

암세포의 표면에 있는 단백질인 PD-L1, PD-L2가 T세포의 표면에 있는 단백질인 PD-1과 결합하면, T세포는 암세포를 공격하지 못한다. 면역항암제는 T세포의 PD-1 수용체에 달라붙어 암세포의 회피 기능을 억제한다. MSD의 키트루다와 옵디보가 작용하는 원리다.

2017년에 개정된 NCCN guideline에 따르면 폐암의 조직학적 분류에서 PD-L1 ｅxpression이 positive(50%이상)이고 EGFR, ALK, ROS1이 negative인 경우 Pembrolizumab(PD-1 inhibitor)을 1차 치료 약제로 쓰도록 권장하고 있다. (Category 1 : high-level evidence)

 

Programmed cell death protein 1, also known as PD-1 and CD279 (cluster of differentiation 279), is a protein on the surface of cells that has a role in regulating the immune system's response to the cells of the human body by down-regulating the immune system and promoting self-tolerance by suppressing T cell inflammatory activity. This prevents autoimmune diseases, but it can also prevent the immune system from killing cancer cells.^[5]

더 자세한 것은 영어 위키 :https://en.wikipedia.org/wiki/Programmed_cell_death_protein_1

 

 

쉽게 이야기해서 암세포는 세포 표면에 PD-L1이라는 양의 탈을 쓰고 있어 면역세포가 암세포라고 인지하지 못하게 한다. 그래서 치료 약은 이  PD-L1에 약을 붙여 양의 탈을 무력화 시키는 전략이다.

 

이사진은 m.blog.naver.com/hyouncho2/22130249123에서 가져와 수정함

 

CTLA-4 : CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4), also known as CD152 (cluster of differentiation 152), is a protein receptor that functions as an immune checkpoint and downregulates immune responses. CTLA4 is constitutively expressed in regulatory T cells but only upregulated in conventional T cells after activation – a phenomenon which is particularly notable in cancers.^[4] It acts as an "off" switch when bound to CD80 or CD86 on the surface of antigen-presenting cells.

  더 자세한 것은 영어 위키  https://en.wikipedia.org/wiki/CTLA-4

 

 

 

표적 및 면역항암제의 최근현황(분당서울대병원)  동영상에서 가져 옴

내가 좀 더 업데이트 함. 각 약의 성분명과 제품명을 알아두면 좋다.

 

 

 

https://en.wikipedia.org/wiki/Cancer_immunotherapy#Immune_checkpoint_blockade 에서 가져 옴.

 

 

 

* 현재 면역항암제의 효과를 높이기 위해 단독으로 쓰기 보다는 다른 항암제와 같이 쓰는 연구를 많이 하고 있는데 표적 치료제와 함께 쓰는 것은 효과가 크지 않다는 분위기이다.

세포독성항암제와 면역항암제를 함께 쓰는 것이 효과가 있다고 한다.

또한 PD-1 하나 만 가지고는 그 효과를 정확히 예측할 수 없어 다른 바이오 마커를 찾고 있다.

사용허가(적응증), 보험 여부는 시시각각 변하므로  상황은 본인이 꾸준히 업데이트를 하고 있어야 한다.

또한 적응 대상 암의 종류도 점점 늘어 나고 있다. 키투르다 경우 처음에는 흑색종과 폐암에만 사용하였지만 지금은 대상암이 많이 늘었고 지금도 임상 시험을 하고 있으니 계속해서 늘어날 것 같다.

 

 

http://blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=bioinportal&logNo=221526289043 최신 연구 성향

https://thenaturalife.tistory.com/911  키투르다 옵티보 관련 글,

https://thenaturalife.tistory.com/entry/%EB%A9%B4%EC%97%AD%ED%95%AD%EC%95%94%EC%A0%9C-%EA%B8%89%EC%97%AC%EA%B8%B0%EC%A4%80-%ED%99%95%EB%8C%80-%EC%8B%A0%EC%B2%AD%EC%84%9C-%EC%A0%9C%EC%B6%9C

 키투르다 보험급여에 관한 글

http://blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=yu60yu&logNo=221780628902 옵티보 맞은 환자 일지

http://allcancer.com/bbs/board.php?bo_table=news_medical_policy&wr_id=423  현재 면역항암제 폐암 급여기준

 

 

* 티센트릭 소식 : http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=1070265

                         티센트릭은 처음에는 테센트릭이라고 했다가 요즘은 티센트릭이 대세인 것 같다.

                         인터넷에서 서치할 때 두 이름을 다 서치해 본다.

                        http://blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=gwappo&logNo=221873859705

 

* 임핀지 소식 : 2020.4.1.부터 폐암에 보험급여 시작 . 그러나 조건은 자세히 읽어 보아야 한다.

  http://www.bosa.co.kr/news/articleView.html?idxno=2123799

 

 

* 바벤시오 소식 : http://blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=eunyo20&logNo=221595507820

 

* 여보이 : 일반적인 설명 https://100.daum.net/encyclopedia/view/157X2014120800003

   여보이는 면역항암제 중에서도 급여도 되지 않고 제일 비싸다. 실비 급여가 있는 분도 있다.

   가격대비 효과를 생각해 봐야 한다. 주로 일본에 가서 치료 받는 분들이 시도하는 것 같다.

    http://www.yakup.com/news/index.html?mode=view&cat=12&nid=242495

 

* 여보이+옵디보:

     약가 안내  http://cafe.daum.net/kidneycancer/LiAJ/92?q=%EC%97%AC%EB%B3%B4%EC%9D%B4

     효과 http://medipana.com/news/news_viewer.asp?NewsNum=252266&MainKind=A&NewsKind=5&vCount=12&vKind=1

      영국의 현황 https://www.news1.kr/articles/?3643837

       치료비 지원 프로그램 http://cafe.daum.net/kidneycancer/Ghiy/647?q=%EC%97%AC%EB%B3%B4%EC%9D%B4%EA%B8%89%EC%97%AC

                      

      이론적으로 볼 때 이 약의 조합(여보이+옵디보)이 가장 효과가 있어 보이고 적용 암종류도 다양해 보이지만 너무 비싸다.

             

* 정밀의학의 관점에서 면역항암제가 가야할 길 https://cogib.tistory.com/147

 

 

* 항암제(표적 항암제, 면역항제)의 가격

https://blog.naver.com/mrhanbit/221753631842 이 블로그에 자세히 나와 있다.

 

 

* 티센트릭의 보험급여

 

현재 티센트릭 급여는 비소세포폐암 2차치료에 해당되며 (PD-L1 발현율 관계없음) 소세포폐암은 급여로 인정된 면역항암제는 없는 실정입니다.

[출처] 비소세포폐암 2차치료 보험되는 면역항암제 티센트릭|작성자 강동서울대효병원

 

 

* 항암제(표적 항암제, 면역항제) 급여를 알아보는 방법 :

 

심사평가원 홈페이지(http://www.hira.or.kr/main.do) -> 제도정책 -> 약제기준정보 ->암질환사용약제및요법 ->공고를 누르고 맨 위의 것(최신)을 클릭하면 내용을 다운 받아 확인한다.  약이름이 제품명이 아닌 성분명으로 나와 있으므로 성분명을 알아두어야 한다.

(위 슬라이드와 표에 나와 있음)

 

https://www.hira.or.kr/bbsDummy.do?pgmid=HIRAA030023010000

 

항암제급여심평원_20200401.hwp

 

 

 https://www.youtube.com/watch?v=D5AzX4oTsZw에서 가져 옴,

 

 

* 폐암의 면역항암제 급여  심평원 2020.4.1

https://m.blog.naver.com/PostView.naver?blogId=postit337&logNo=222961731125&proxyReferer=

 이 분이 면역항암제 급여를 잘 정리해 놓았다.

 

 

 

 

* 표적항암제와 면역항암제의 바이오 마커는 생검을 통해 검사를 한다.

 

그러나 나처럼 생검을 여러 번 한 경험에 의하면 생검의 정확성이 그리 높지 않다는 것을 느낀다.

즉 생검에서 바이오 마커가 발견되면 그것은 확실히 있는 거다.

그러나 생검에서 발견되지 않았더라해도 있을 가능성은 좀 있는 것 같다.

즉 생검이란 바늘을 찔러 조직을 떼어내서 검사를 하는 것인데 여러 군데 종양이 있을 때 어디를 찌르느냐에 따라 바이오 마커가 있을 수도 있고 없을 수도 있다. 즉 모든 종양 덩어리들이 모두 같은 유전자 변이를 가지고 있는 것은 아니라는 것을 느꼈다.

따라서 마치 무덤도굴꾼이 작대기를 무덤 안에 넣어 손감각으로 유물을 찾듯이 생검도 검사자의 직관과 기술이 많은 차이를 내는 것 같다.

또 어떤 환자는 종양이 큰 덩어리로 존재하는 것이 아니라 쌀알 처럼 작은 것들이 흩어진 모양일 경우 생검을 하기 힘든 경우도 있다.

 

최근에는 혈액내 바이오 마커를 찾는 기술이 발달하고 있는데 '검사의 예민성(즉 얼마나 작은 양도 알아낼 수 있는냐)이 크게 결과를 좌우 하는 것 같다. 혈액검사를 통한 생검은 아직 일반적이지 않지만 이것이 표준화하면 환자들의 고통과 생검 부작용을 크게 줄일 수 있을 것 같다.

나는 생검을 하고 갑자기 종양이 커진 적도 있었다.

 

 

* 구강복용 항암제를 잊지 않고 매일 먹는 방법

 

암환자가 되면 정신이 황망해져 평소의 나보다 더 바보가 된다. 그래서 자신의 총명함에 너무 기대면 안된다.

표적항암제는 보통 하루에 한 알씩 먹는 경우가 많은데 '하루에 그 한 알'을 잊는 경우가 있다.

규칙적으로 먹지 않으면 내성이 빨리 와서 내가 선택할 수 있는 약들이 빨리 소진된다. 매일 빼먹지 말고 기도하는게 오래 버티는 길이다.

날짜를 적어 놓지 않은 경우 먹었는지 먹지 않았는지 횟갈리기도 하는데 그 때는 병원 간 날을 알아내서 남은 약 갯수를 세어 역으로 계산한다.

 

나는 약을 받아오면 겉포장을 뜯고 네임펜으로 약 포장지에 한알 한알 날짜를 적는다. 보통 미끌한 비닐이라 일반 펜으로는 적어지지 않는다.

보통 약 먹는 시간은 자신이 하루 중 가장 총명한 시간을 택한다. 나는 아침형 인간이라 일어나자마자 먹는 것을 택했다.

저녁에 먹는 경우 밖에 나갈 때가 있어 미리 가지고 나가지 않은 경우 시간 맞추기가 어려울 때도 있다.

일어나자마자 바로 먹는 것이 가장 좋은 것 같다.

보통 표적 치료제는 식사와 무관해서 그것은 좋은 점이다.

 

스마트폰에다 매일 알람 설정하고 약을 먹기 전 약에 적힌 날짜와 스마트폰 날짜를 확인하고 먹는다. 백수이므로 오늘이 며칠 인지 잘 모르는 경우도 있고 달력을 보고도 잘못 생각하는 경우가 있으니 스마트폰을 보고 먹는 것이 가장 확실하다. 어떤 때는 약을 먹었는데 먹지 않았다고 생각하고 또 먹은 날도 있다. 하루 종일 초조하게 지냈다.

표적치료제는 진료예약일에 맞추어 갯수를 주기 때문에 하루에 두 알 먹으면 먹지 못하는 날이 있다는 것을 의미한다. 하루 정도 못 먹는 것은 크게 영향이 없다지만 그래도 찝찝하고 그것 때문에 내성이 빨리 올까 자책하게 된다.

 

 

관련 동영상

 

주로 대학병원의 교수님들이 설명하는 것을 듣는 것이 좋다.

 

표적 및 면역항암제의 최근현황(분당서울대병원) ; https://www.youtube.com/watch?v=Kmixlnk4he0

폐암의 면역 치료(아산병원) : https://www.youtube.com/watch?v=D5AzX4oTsZw

폐암 명의가 알려주는 면역항암제 (분당차병원) : https://www.youtube.com/watch?v=XEwVjREI74Y

 

                                      

 

폐암의 면역 치료(아산병원) :

 

 https://www.youtube.com/watch?v=D5AzX4oTsZw

아래 슬라이드는 아산병원의 동영상을 스크린 챕쳐 한 것이다.

동영상을 한번 끝까지 시청하고 슬라이드를 보면 복습이 된다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

보험여부는 계속 변합니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

표적 및 면역항암제의 최근현황(분당서울대병원)

 ; https://www.youtube.com/watch?v=Kmixlnk4he0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

보험 여부는 계속 달라지고 있다.