효과 좋은 폐암치료면역항암제! 과연 그 비용과 부작용은?(폐암학회)

효과 좋은 폐암치료면역항암제! 과연 그 비용과  부작용은?

https://www.youtube.com/watch?v=Id56k1PeP18&t=7s (2022년 1월)

 

사회: 삼성서울병원 폐식도외과 박성용교수

강의자: 연세암병원 폐암센터 종양내과 홍민희교수

* 면역항암제: 우리 몸에 면역계를 활성화시켜서 암세포를 사멸시키는 항암제.
현재 비소세포, 폐암 그리고 다른 기타 고형암에서 면역항암제라고 흔히 불리는 항암제에는 T세포가 있는데 우리 몸에 t세포에는 이 기능을 억제하는 물질들이 있고 이 물질들을 억제하게 되면 T세포가 다시 활성화가 되겠죠 그래서 T세포가 활성화가 돼서 암세포의 활성을 억제하게 된다.
PD1, PDL1 억제제-키트루다, 옵디보, 티센트릭, 임핀지
CTLA4 억제제-여보이

표적치료제는 대부분이 먹는 약이었고 면역치료제는 거의 다 주사제이다.

* 세포독성 항암제와 비교하였을 때 면역항암제의 가장 큰 장점

1) 한 번 반응이 있는 환자분들에게는 이제 내성이 없이 반응이 굉장히 오랫동안 유지된다.

2) 부작용이 매우 적다.

내성 없이 이런 반응이 오래 유지되는 환자는 아직은 한 10~20% 정도에 불과하다.
그럼에도 불구하고 이 환자분들은 5년 이상 거의 아무 이상없이 지내며 추가 치료가 필요가 없는, 이제 완치 상태가 아닌가

* 현재 종양내과에서 진행 중인 대부분의 임상 신약 시험은 표적항암제 또는 면역항암제이며 면역항암제에 대한 이런 임상시험들은 이 반응이 있는 한 10~20%의 환자분들의 숫자를 어떻게 하면 더 늘릴 수 있을 것인가에 대해서 연구를 하고 있다.

면역항암제가 꼭 폐암에서만 쓰이는 건 아니고, 다른 암 중에서도 널리 쓰이고 있다.

* 한 5년 전만 해도 1차 치료에서는 이제 세포독성 항암제가 표준적인 치료법이었다.
세포독성 항암제가 중심에 있고, 거기에 면역항암제를 더하는 게 맞느냐 빼느냐에 대해서 논쟁을 했지만 2022년 현재는 너무나 명확하게 더 이상 세포독성 항암제는 이 비소세포 폐암 치료의 주인공이 아니고 면역항암제를 가운데 놓고 면역항암제만 단독으로 사용을 할 것인지,
아니면 면역항암제의 세포독성 항암제를 더해서 사용할 것인지가 사실은 이슈이다.

표적이 없는 제 4기 비소세포 폐암 환자분들께 있어서는 이제 면역항암제가 세포독성 항암제보다 더 기본이 되는 항암제이다.

* 면역항암제 급여기준

급여 기준이 2022년 3월 1일 바뀌었다.
그래서 사실 2차 치료는 한 4~5년 전에 급여가 됐었고 한 번도 치료받지 않은 분들을 위한 1차 치료가 보험 영역으로 들어온 것은 2022년 3월 1일이다.

1) 편평상피세포암 4기 환자
면역항암제 그다음에 세포독성 항암제가 이제 모두 급여가 된다.
특히나 이 PDL1 발현율이 높은 경우에는 면역항암제의 단독도 급여가 된다.

2) 비편평상피세포암 같은 경우에는 EGFR와 ALK 검사를 꼭 해야 된다.
이 검사를 했을 때 음성이어야지만 1차 치료에서 이런 면역항암제 단독 또는 병합이 이제 급여가 된다.
비급여로 사용을 하게 되면 환급금을 포함해도 환자 부담금이 3주 간격으로 삼사백만 원 정도 였다.

만약 임상시험으로 치료하시지 않는다면 표적이 없는 경우에는 면역항암제 단독 또는 면역항암제 플러스 세포독성 항암제로 치료를 받게 된다.

 

3) 현재 PDL1 발현에 관계없이 모든 환우분들에게 면역항암제들을 급여로 제공하고 있다.
이 급여로서는 이제 딱 2년만을 허용 하고 있다.

키트루다는 3주마다 투여, 만약에 부작용 없이 딱딱 맞으셨으면 총 35번을 맞는 것이 급여 기준이다.

 

* 면역항암제의 부작용
1) 세포독성 항암제가 주는 부작용들 예를 들어 구토 아니면 탈모라든가 골수 기능이 억제돼서 백혈구가 떨어진다든가 혈소판이 떨어진다든가 하는 이런 부작용은 없다.
2) 부작용을 겪는 전체 환자의 비율이 세포독성 항암제에 비해서는 훨씬 더 적은 상황이다..
3) 면역항암제의 특이적인 부작용은 피부 발진, 약간 특이하긴 하지만 이제 갑상선 저하증이 오기도 한다.

4) 약간 무서운 합병증에 있어서는 이제 폐렴이 있는데 이것도 사실은 전체 환우군의 한 1~2% 정도의 불가하고 매우 드물게 심근염이나 뇌염 이런 것들이 있다.

만약에 면역항암제를 투여받으셨는데 피부가 가렵다 피부에 뭐가 난다라고 하면 나는 이 약이 잘 듣나 보다 이렇게 생각한다..

* 면역항암제의 치료반응률

1) 표적이 없는 4기 환자: 키트루다군이 한 45%, 세포독성 항암제군이 27%.
2) 평균 생존율: 키트루다 단독군이 26개월 그리고 기존 약 세포독성 항암제가 13개월 정도
3) 5년 생존율: 32%대 16% 정도로 면역항암제군이 약 2배 정도로 효과가 좋았다.
4) 발현율이 높은 환자군과 낮은 환자군을 모두 포함한 경우: 3상 연구 결과를 보면 키트루다랑 세포독성 항암제를 병합한군과 세포독성 항암제만을 비교한 이런 연구에 따르면 암이 많이 줄어든 환자분의 비율은 면역항암제를 사용한 경우에 있어서는 48% 그리고 세포독성 항암제의 경우에 있어서는 19% 거의 2배 정도 차이가 있었고 생존 중앙값은 22개월 때 10개월 그리고 3년 생존율 아직은 3년 생존율밖에 안 나왔는데 면역항암제를 병합한 경우에는 32%이다.

 

* PDL1 발현율이 0%인 경우:

PDL1발현은 아직은 완벽한 바이오마커라가 아니다.
그 이유는 EGFR 같은 바이오마커는 EGFR변이가 있으면 표적항암제 다 듣고없으면 안 듣는다.
EGFR같은 경우에 있다 없다로 나눠지는데 PDL1은 퍼센트로 나눠지고 퍼센트가 높으면 반응이 있을 확률이 높다는 이야기인데 그 얘기는 가능성이지 100%가 아니다.
즉 PDL1 0%도 반응이 있는 분들은 사실 반응이 있다.
현재 PDL1 발현에 관계없이 이런 약재들을 급여로 2년만을 허용하고 있다..

키트루다는 3주마다 투여, 만약에 부작용 없이 딱딱 맞으셨으면 총 35번을 맞는다.

* 키트루다 35번 이후(급여이후) 치료
1) 비급여로 전환을 해가지고 그대로 이 3주마다 맞는다.
2) 비용 부담이 많이 되시면 간격을 늘려서 6주나 12주 간격으로 투여하는 방법

3) 투약하지 않고 영상 검사를 하면서 그 경과 관찰을 하는 경우
세 가지 방법 중에 무엇이 옳은지는 아직은 답이 없다.

 

* 면역항암제 내성이 온 경우 다른 치료 방법

내성이 왔는데 내성이 일부만 퍼지는 소수 진행, 전신적으로 내성이 오는 전신 내성이 있다.
전신 내성이 온 경우

1) 세포독성 항암제, 다른 기전의 면역항암제 표적을 이전에 사용했는데 잘 듣지 않아서 세포 독성을 사용하고 면역을 사용한 경우에는 다시 표적으로 돌아가는 방법
2) 방사선 치료를 국소적으로 이용을 하는 방법

3) 암 백신이라든가 세포 치료 같은 방법: 굉장히 실험적이다.

4) 가장 많이 하는 방법: 이제 다른 기전의 면역항암제 즉 ,PDL1, PD1이나 CTLA4와 다른 이전의 면역항암제와 병용하는 임상시험에 참여하시는 것을 가장 권고하고 있다.

* 면역항암제를 1기나 2기, 3기 환자들에게 쓰는 경우
면역항암제는 대부분 4기 환자에게 투여한다.
1, 2, 3기 환우분들에게 면역항암제를 사용하는 것에 대해 말씀을 드리면 수술 환자분들에게 보조항암 요법으로 사용한다.
티센트릭이라고 하는 PDL1 억제제 사실 굉장히 많이 사용을 한다.
수술 받은 2, 3기 PDL1 발현이 있는 환자분들에게 사용을 하는 것이 승인이 되었다.

그렇게 되는 경우에는 이제 구체적으로 PDL1 발현을 얼마까지 잡을지는 아직은 논란의 대상이 될 것 같다..
예를 들어서 미국 같은 경우에는 PDL1 발현율이 1% 이상인 환자분들에게 승인이 되고 유럽 같은 경우에는 50% 이상인 환자분들에게 승인이 되었다.

 

* 3기 절제불가 비소세포폐암

1) 절제불가 비소세포 폐암에서 굉장히 오랫동안 치료했던 방법은 한 6~7주 동안의 항암 방사선 동시효법이었다..
한 열아홉 정도는 암세포가 줄어드는데 그 이후에 어떻게 치료를 해야지 병이 진행하지 않고 생존율을 높일 수 있을 것인가에 대해서 많은 연구가 이루어졌다.
2) 그래서 임핀지와 위약을 투여해서 비교하는 이런 임상 연구가 이루어졌다.

항암방사선 동시 요법 이후에 이제 면역항암제를 사용하는 요법: 주사 항암제인 임핀지를 2주마다 투여한다. 국내에서는 PDL1 1% 이상 발현되는 환자분들에게 임핀지를 2주마다 1년간 사용하는 요법이 승인이 되어 있고 급여가 되어서 활발하게 사용 중이다.

 

* 4기 비소세포 폐암의 1차 치료로 급여가 되는 항암제
1) 편평상피세포암:

PDL1 발현에 관계없이 스트루다, 파크리탁셀, 커버플라틴 이렇게 세 가지 조합이 급여가 가능하다.
PDL1 발현이 높은 경우에는 키트루다 단독도 가능하고 티센트릭 단독도 가능하다.
조합도 역시 가능하며 급여로 가능하다.
2) 비평상피세포암: 선암 같은 경우에 있어서는 EGFR와 ALK 검사를 꼭 확인을 해야 된다.
물론 대부분 병원들은 4기 선암 같은 경우에는 EGFR와 ALK 검사를 꼭 한다.

 a. EGFR 검사가 음성이고 PDL1 발현율이 높은 경우: 키트루다 단독, 티센트릭 단독

    키트루다와 알림타 카보플라틴 또는 시스플라틴 이렇게 세 가지가 급여로 가능하다.
  b. 만약에 발현에 관계가 없는 경우는 키트루다, 알림타 카보플라틴 또는 시스플라틴 등의 플래티늄이 급여로 가능하다.

 

* 소세포 폐암: 이제 수술하지 않는 암이다.
통상적으로 이제 1기, 2기, 3기, 4기 이렇게 안 나누고 제한기, 확장기 이런 식으로 나눈다.
확장기 비소세포 폐암의 4기의 표준적인 요법은 티센트릭 그다음에 세포독성항암제 2가지 이런 조합으로 사용하고 있다.

* 면역 기능이 활발해진다는 특정 건강보조식품과 면역항암제의 차이점
우리 몸의 면역계는 굉장히 복잡합니다.
현재 사용하는 이런 면역항암제는 사실 기전이 명확하다.
건강보조식품은 사실은 우리 몸에 많은 면역계 중에 과연 무엇을 활성화시켜서 암세포를 공격하는가 기전도 명확하지 않다.
어떤 약을 정말로 사용하게 된다면 이 약을 사용하였을 때와 사용하지 않았을 때를 비교한 어떤 연구 결과가 있어야 되는데 그런 연구 결과를 바탕으로 하지 않은 그런 약재들이다.
저희가 오늘 말씀드릴 약들은 1상 임상시험, 2상 임상시험, 전 세계적인 3상 임상시험에 있어서 그 효과를 입증한 약재고 fda라든가 국내 식약처를 통과하고 보험회사평가원이 급여까지 주고 있는 이런 약재들이다.

* 면역항암제와 관련해서 환우분들이나 보호자분들에게 드리고 싶은 이야기
1) 치료를 담당하고 계시는 의료진분들의 신뢰를 주시고 치료를 잘 따라가는 것이 중요할 것 같다.
2) 신약 임상 연구에 활발히 참여하라라고 말씀을 드리고 싶다.
급여가 되는 이런 면역항암제도 불과 몇 년 전까지만 해도 이제 임상시험으로서만 사용을 하였고 현재까지도 환자군을 바꿔서 임상시험이 사실 활발하게 진행 중에 있다.
굉장히 복잡한 선정 기준, 제외 기준이 있고 만약에 참여가 가능하다면 어떻게 보면 운이 좋으신 경우 때문에 참여하시는 것이 좋겠다..
새로운 약재를 먼저 투여받을 수 있는 기회를 받으실 수 있고 기존 약으로 배정된다고 해도 대부분은 현재 국내에서 이제 급여로 사용할 수 있는 약보다는 더 좋은 방법 그리고 당연히 비용은 무상이다.
임상시험 안에서는 내성이 오더라도 약물의 효과를 보고 있는 경우에는 급여에 당연히 관계없이 지속적으로 사용이 가능을 하게 된다.
설사 이제 약재를 바꿔야 되는 경우에 있어서도 급여권으로 돌아올 수도 있다.
그러면 임상시험에 사용했던 약재를 이제는 그냥 급여로 사용할 수 있는 이런 기회를 제공받으실 수 있다.