[추천] 폐암, 맞춤형 치료제가 따로 있다! (서울아산병원)

https://www.youtube.com/watch?v=ax3jyjqVH2U   (2023년10월)

 

강의: 서울아산병원 종양내과 윤신교 교수

 

* 항암제의 종류

 

1. 세포독성 항암제: 상당히 오래전부터 전통적으로 쓰이던 약, 많은 경우에는 주사약입
울렁거리기도 하고 가끔은 머리도 빠진다.

2. 표적항암제:

- 최근 한 20~30년 사이에 빠르게 발전하고 있는 분야이며 폐암이 표적항암제 개발에 있어서는 상당히 중요한 역할을 하고 있고 지금도 표적항암제가 가장 많은 고형암에 해당이 된다.
- 표적을 가진 암세포에만 효과적으로 작용을 하기 때문에 표적 유전자가 있느냐가 표적항암제 치료에 가장 중요한 역할을 한다.
- 표적 유전자가 있어야 표적항암제를 할 수 있다. 많은 경우에는 먹는 약이다.
- 만일 먹는 표적항암제를 먹고 경우 내가 가진 암의 표적 유전자 이름이 뭔가 정도는 한번 알아두면 이후에 치료를 계획하는 데 상당한 많은 도움이 된다.
- 폐암의 표적항암 유전자가 한 8가지 정도가 있는데 그걸 다 외우실 필요는 없고 그중에 나한테 해당하는 표적 유전자가 무엇인가 정도는 알아두면 좋다.
- 예를 들면 egfr 또는 alk 저희가 알크라고 부르는 유전자가 있고 또 ros1, 로스 1이라고 부르는 유전자 등등이 있다.
- 나에게 해당하는 유전자 정도는 알고 계시면 이후에 계속 치료를 이어나가고 치료를 결정하시는 데 좋은 기회를 많이 받을 수가 있다.

3. 면역항암제: 최근에 이제 개발이 되었고 언론에서는 마치 기적의 약처럼 표현된다.

- 감히 폐암에서 특히 4기 폐암 환자에게 완치를 이야기해 볼 수 있는 기회를 가져왔다라는 면에서는 상당히 역사적으로도 중요하고 획기적인 약이기는 한데 생각처럼 드라마틱하지 않은 경우도 있다.
- 면역항암제의 원리는 우리 몸의 면역세포가 암세포를 만나면 사실 이제 암세포는 나쁜 세포이기 때문에 가서 싸워줘서 암세포를 이제 사멸을 시켜줘야 되는데 그런 일을 계속하다 보면 도저히 우리 몸의 면역 체계가 견뎌내기가 어렵기 때문에 어느 정도 서로 이제 공생의 관계를 유지하고 있는데 그 공생의 관계를 끊어줌으로 해서 면역세포가 암세포구나라고 이제 인지를 하고 그 암세포를 향해서 공격할 수 있게 하는 원리를 가진 치료이다.
- 대부분은 주사약이고 폐암에서 특히 면역 지표를 확인을 많이 하는데 면역 지표가 높은 경우에는 면역항암제 효과가 좋은 것으로 알려져 있다.

 

* 어떤 항암제가 제일 좋을까?

 

- 표적항암제는 표적 유전자가 있어야 효과가 있고 면역항암제 경우에는 면역 지표가 높은 경우에 효과가 있고 세포독성 항암제는 모든 항암제 치료의 근간이 된다.

- 나에게 제일 좋은 치료를 선택한다.

 

* 수술 전 면역항암제?

- 수술 전에 면역항암제를 쓰는 치료법이 이제 많이 대중화가 되고 있다.

- 폐암으로 진단을 받고 수술을 해야 된다라는 말을 들으시면 제일 먼저 환자분들께서 생각하시는 거는 두 가지이다.
1) 어디에서 수술받을까, 누가 제일 수술 잘할까

2) 어떻게 하면 빨리 받을까 당장 입원 주라도 하고 싶다.

- 수술 전에 하는 면역항암제는 수술 날짜를 받아놓고 그 기다리는 시간이 우리나라가 통상 한 한 달 정도이다.
- 기다리는 기간 동안에 먼저 약으로 주사약으로 치료를 해서 훨씬 수술하기도 쉽게 하고 또 수술 결과도 훨씬 더 좋게 만드는 그런 전략으로 저희가 치료를 최근 1년 전부터 우리나라에서도 승인을 해서 하고 있다.

* 면역항암제의 세 가지 요건

1. egfr이나 alk 같은 적어도 2개는 없어야 된다.
표적 유전자가 있는 환자는 면역항암제 효과가 적다.. 표적 유전자는 없어야 한다.
2. 면역 지표는 높을수록 좋다.
50% 이상이면 가장 좋고 최소한 1%는 넘어야 한다.
3. 사실 병기가 1기인 경우에는 굳이 수술 전에 그렇게 면역항암제까지 하실 필요 없다.
병기가 수술이 조금 애매한 2기 내지 3기인 경우

 

- 세 가지 요건을 만족하면 수술 전에 면역항암제와 세포독성 항암제를 병용해서 치료를 하고 수술을 한다.
- 예를 들면 수술을 해야 되는 폐암을 진단받았고 수술 날짜를 결정을 했는데 그 사이에 시간이 한 달 반 정도 있을 때 면역항암제랑 세포독성 항암제를 병용해서 9주간 세 번을 맞는다.

한 번에 한 2~3시간 정도 되는 주사를 세 번을 맞고 수술을 하면 현미경으로 검사하면
암세포가 하나도 없는 그 얘기가 말이 어려운데 병리학적 완전 관해라고 한다.
수술 후에 현미경으로 보니까 암세포가 하나도 살아있는 게 없어요라고 하는 그런 아주 놀라운 치료 성적을 우리가 얻을 수가 있다.

- 그래서 면역항암제를 수술 전에 세포독성 항암제랑 병용해서 쓰는 경우 가 최근에 아주 좋은 치료 방법으로 조명되고 있다.
이제 수술을 하시고 종양내과 외래로 많은 궁금증을 가지고 오세요.
뭐 예를 들면 몇 개일까 전이가 어디까지 됐을까 수술은 잘 된 걸까 추가 치료는 필요가 없을까

 

* 수술 후 재발 방지

 

- 재발을 예방하기 위한 치료는 기수에 따라 달라진다.
- 1기 같은 경우에는 재발에 대한 예방 치료를 저희가 아주 적극적으로 하지 않아도 될 정도로 재발 위험은 비교적 저희가 낮다.

- 2기나 3기 같은 경우에는 재발 예방에 대한 치료를 좀 추가한다..
- 이제 1기 중에서도 1기가 a냐 b냐 2기, 3기에 따라서 각각 다르다.

- 본인의 기수를 확인한다.
1. 1기 a: 폐암을 수술하는 병기 중에서 가장 초기.
1기 a도 이제 사이즈에 따라서 1기 a, 1, 2, 3으로 나누기는 하는데 임파선 전이가 없고 사이즈가 3cm 이상 이하이기 때문에 아주 완벽하게 깨끗하게 절제만 됐다면 주사로 항암 치료를 하지 않고 정기적으로 5년간 6개월 간격으로 ct를 찍으면서 정기 검사만 한다.
2. 1기 b: 이제 사이즈가 조금 큰 경우를 1기 b이다.

1기 b도 여전히 주사로 항암 치료할 필요는 없다.
표적 유전자 egfr이라고 하는 가장 한국인에서 폐암에 많은 흔한 표적 유전자가 나오는 경우에는 선택적으로 3년간 타그리소라고 하는 먹는 표적항암제를 복용한다.
egfr이 있어야 해당이 되는 거고 있을 확률은 전체 폐암 선암 중에서는 한 30% 정도가 있고 많은 경우에는 담배를 태우지 않으신 여성분들에게 많다.
egfr 유전자가 있느냐 없느냐를 알게 되면 1기 b 같은 경우에 선택적으로 타그리소를 쓸지 말지를 결정하게 되고 거기에 대한 득과실, 또 위험 등등을 담당 선생님이랑 상의해서 결정한다.
우리나라는 아직 급여 적용을 못하고 있기 때문에 상당한 금액적 부담이 있다.
그래서 1기 b 같은 경우에 표적 유전자가 있으면 재발을 예방하기 위해서 3년간 먹는 항암제를 비급여로 쓰실 수 있다

3. 2기: 많은 경우 임파선 전이가 있는 경우 주사 항암 치료를 한다.
선암이냐 편평상피암이냐에 따라서 주사 종류가 좀 달라지기는 하는데 머리는 빠지지 않지만 주사 항암제를 한 3개월 정도 한다.
마찬가지 3개월의 주사 항암제가 끝이 나고 나면 표적 유전자가 있는 경우에는 선택적으로 3년간 급여는 되지 않지만 항암제, 표적항암제를 드실 수가 있겠고 2기부터는 면역 지표가 좀 높은 경우에 면역항암제 주사를 맞을 수가 다..

- 대부분의 표적 유전자가 있는 경우에는 면역 지표가 낮다.
그래서 egfr이냐 면역 지표가 높으냐는 둘 중에 하나로 한 길로만 이제 결정이 된다.
면역 지표가 50% 이상인 경우에는 1년간 면역항암제 치료를 했을 때 재발의 위험 그리고 생존율의 향상을 기록한 바가 있기 때문에 1년간 3주 간격으로 30분짜리 면역항암제를 맞게 된다. 선택적이라서 나라에서 급여를 해주지는 못하는 실정이다.

-
그래서 2기 같은 경우에는 3개월 주사 항암 치료를 하고 egfr과 면역 지표를 확인해서 면역항암제를 쓸지 표적항암제를 쓸지 결정한다.

4. 3기 a는 수술하는 기수 중에서는 가장 높은 병기다.

- 운이 좋아 잘 발견이 되어서 수술까지 갈 수 있었었던 가장 운이 좋은 병기이다.
수술을 했지만 재발 위험이 상당히 높다. 한 50% 정도 재발 가능하다.
1) 주사 항암 치료를 3개월 정도 한다.
2) 표적 유전자가 있는 경우에는 3년간 선택적 치료를 여전히 급여는 되지 않지만 고민을 좀 조금 더 적극적으로 해볼 수 있겠고 면역항암제도 면역 지표가 50% 이상인 경우에는 1년간 치료를 할지를 조금 더 적극적으로 고민을 한다.

3) 면역 유전자도 없고 표적 유전자도 없거나 표적이나 면역 지표가 해당은 되지만 여러 가지 급여 등등의 문제로 적극적으로 치료하기가 어려운 경우에는 가슴 안에 깨끗이 수술은 끝났지만 가슴 안에 임파선 등에서 이제 재발이 되는 경우를 예방하기 위해서 수술 후에 항암하고 나서 방사선을 하거나 내지는 또는 항암 방사선을 같이 한다.

* 신약임상연구 참여 기회(타그리소)

- 재발을 예방하기 위한 치료가 급여가 되지 않아서 상당히 많은 부분에 제약이 있는데, 1기 중에서도 크기가 조금 큰 경우 표적 유전자가 있으면 혹시 표적 치료를 하면 어떨까 내지는 2기에서 3기 같은 경우에 표적 유전자가 있는데 비급여의 문제로 치료가 조금 주저되시는 그런 경우에는 타그리소를 쓸 수 있는 신약 임상연구 참여 기회가 아마 한 1년까지는 있을 것 같다.

 

* 폐암 4기

- 폐암 환자는 10명 중 4명이 4기이다.
아무 증상이 없어도 사기로 진단받는 경우가 많다.

- 슬프고 당황하는 거는 기간을 정해놓고 해야 한다..
딱 일주일만 슬프고 당황하시고 일주일 후부터는 어떻게 하면 내가 치료를 잘 받을 수 있을까에 대해서 전향적으로 고민해야 된다.
슬프고 당황하는 거에 주저앉아 있으면 한 발짝도 앞에 나갈 수 없다.

 

- 주변의 조언을 듣는 것은 좋지만 가장 중요한 결정을 함께 할 주 보호자를 한 명 지정하는 것이 중요하다.

너무 많은 사공들이 앞에 환자를 끌고 가면 치료의 방향을 일관적으로 끌고 갈 수가 없다.
물론 환자의 가장 좋은 동반자는 담당 의사이지만 중요한 결정은 환자 몸이 항상 편한 상황이 아닐 수도 있고 하기 때문에 주 보호자를 함께 우리가 상의해서 결정을 하게 되는데 그 보호자가 매번 바뀌면 안 된다.
그래서 중요한 보호자를 항상 한 명을 지정을 하고 설사 매번 병원에 오지 못하더라도 치료의 경과 그리고 병의 진행 상태를 공유하는 것이 좋다.

 

* 4기에서 치료 결정에 중요한 5가지

- 담당 선생님과 만나기 전에 적어 오면 좋다.
좀 이제 많은 부분들을 좀 생각을 많이 하셨고 이렇게 좀 정리를 많이 하셨구나 얼마나 힘드셨을까라는 생각도 들고 공부를 많이 하셨구나 이런 생각도 들고 합니다.
그래서 이 부분은 저희끼리는 이런 이야기를 하지 않으면 4기 환자의 그다음 치료에 대해서 이야기하기가 어려워요.
예를 들면 저희 연구자 다른 기관의 여러 선생님들이 모여서 이런 환자의 어려운 케이스들을 이야기를 할 때 저희가 꼭 함께 드리는 정보입니다.
이러이러한 정보들이 있는데 어떻게 할까요? 그러면 다시 얘기하면 환자분 본인들께서도 보호자분들도 이런 기본적인 정보는 아시면 담당 선생님과 그다음 치료 지금 내지는 현재 치료에 대해서 어떻게 결정할지를 같이 아주 심도 있게 상의할 수가 있다.

기억하기 어렵다. 저희는 직업이 의사이기 때문에 이게 일이라 당연히 이것들이 이제 머리에 이렇게 순서대로 이해가 되지만 환자분들은 쉽지 않아요.
그래서 메모하셔서 내가 아는 거는 채우시고 채워달라고 하셔도 됩니다.

그래서 이걸 아시는 게 되게 중요한데1 2 3기보다 4기에서 이게 중요하다.

1) 폐암 중에서도 비소세포 폐암인지 소세포 폐암인지,

2) 병기 4기인지 내지는 3기 말인지 등등 정확한 병기를 알면 좋다.

2기로 수술을 했었는데 수술한 지 얼마 만에 언제 어디 어디로 재발했다 이런 상황을 좀 알면 좋다.

3) 폐암에는 8가지 표적 유전자가 있다.
고형암 중에서 가장 다양한 표적 유전자가 있는 암이 폐암입니다.
4) NGS 검사: 표적 유전자 모든 표적 유전자를 한 번에 검사할 수 있는 방법

이것까지 했는데 없는 건지 아니면 이걸 안 하고 몇 가지 단일 유전자 검사만 해서 없는 건지를 아셔야 우리가 NGS 검사까지를 시행을 했는지 안 했는지를 알 수 있고, NGS검사를 할지 말지를 결정할 수가 있다.

아주 극단적인 예로 단일 유전자 검사만 하고 표적 유전자가 없는 줄 알았는데, 환자는 많은 치료를 경험하고 나서 체력적으로 상당히 소진된 상태에서 표적 유전자가 발견되는 경우가 있다.

그런 경우에 상당히 안타깝고 그때 좋은 표적항암제를 쓴다고 해도 체력적으로는 상당히 소진된 상태라사실 아주 좋은 효과를 기대하기는 어렵다.

그래서 초반에 NGS에서 검사까지를 시행했는데, 8가지 표적 유전자가 모두 다 없었던 것인지를 확인하는 게 중요하다.

- 표적 유전자가 없는 경우에는 면역 지표가 높은지, 면역 지표가 몇 퍼센트인지를 알게 되면 면역항암제를 쓸 수 있고, 면역항암제를 썼을 때 효과가 얼마나 되는지를 가늠해 볼 수 있기 때문에 역 지표가 몇 퍼센트인지까지도 알면 좋다.

 

 

* 임상연구에 대한 오해

- 왜냐면 많은 표적 유전자들을 가지고 있는 환자분들이 아직까지는 신약 임상 연구에 도움을 많이 받고 있다..
그런 연구를 하고 환자에게 아주 좋은 치료 기회를 줄 수 있는 과가 종양내과이다.
임상 연구라고 하면 일단 약간 거부감을 보이시는 경우들이 있다..

- 4기 폐암의 신약 기회는 사실 임상연구랑 동일어이다.
이 신약이 어떻게 개발이 되냐면, 불과 2~3년 전에는 신약으로 신약 임상연구에 참여했던 환자의 치료가 2~3년 후 오늘날에는 이제 표준 치료가 되는 경우가 있다.
그래서 미래의 표준 치료를 앞당겨서 내가 받아볼 수 있는 기회를 받게 된다.

- 물론 내가 참여하는 이 임상 연구가 표준 치료로 연결이 될지 안 될지는 저희 의료진도 모르고 환자분도 모르지 그렇지만 참여하지 않고는 우리가 표준 치료 기회, 미래의 표준 치료의 기회를 얻을 수가 없는 거이기 때문에 그 상황에서 가장 좋은 신약 임상 연구를 참여할지를 저희가 환자분과 보호자분과 같이 아주 심도있는 논의를 하고 고민을 하게 된다.

- 나를 연구 대상으로 생각하냐 하시는 오해를 하실 수 있어요? 아니다.
말씀드린 대로 미래의 표준 치료의 기회를 내가 받는다 추가 치료의 기회를 얻게 된다라고 이해하시면 되겠고요.
지금 하는 치료, 지금의 표준 치료보다 못한 치료를 받게 되면 어떡하냐라고 고민하실 수 있는데
그렇게 되면 우리나라 신평원에서 임상연구 허가를 해주지 않습니다.
그리고 당연히 윤리적으로도 지금 저희가 제공해드릴 수 있는 표준 치료에 대비해서 훨씬 더 나은 디자인으로 설계된 임상 연구만 환자들에게 제공한다.

- 그러면은 내가 이거를 그냥 주치의 마음대로 하나 나 뭐 주변에 아는 의사 없나 이렇게 고민하실 수 있는데 환자분의 정보를 가장 많이 알고 있고 제일 주변 의사 중에 환자분 편은 환자분의 주치의이다.
모든 임상연구 약재는 지불할 비용이 없습니다.
그래서 이 4가지의 오해를

 

* 임상 연구의 필요 요건

 

* 약물치료 vs 수술

 

1. 수술이 가장 좋은 치료이다.
수술이 가장 좋고 폐암은 수술 가능하면 수술이 1번 치료예요.
2. 수술은 가능하지만 폐기능이 너무 좋지 않으신 경우 있다.
이전에 담배를 많이 태우셨거나 아니면 폐 섬유화 등등이 있어서 도저히 수술을 해가지고 폐를 일부 절제했을 때 남아있는 자녀 폐 기능으로는 숨이 차서 지내실 수 없는 경우에는 수술을 대신해서 방사선 치료를 할 수 있다.
3. 병기가 조금 진행해서 수술은 조금 어렵지만 다른 장기전이 예를 들면 뇌, 간, 부신, 뼈 등등의 멀리 있는 장기가 전이가 없어서 이거를 그 수술을 그냥 포기하기엔 좀 아깝다 하는 경우에는 수술을 대신해서 여전히 완치를 목적으로 방사선 항암 치료 할 수가 있다.
4. 완치 목적의 수술이나 방사선 모두가 불가능한 경우에 그때는 주된 치료가 약물 치료가 된다.

- 순서를 매기자면 수술이 가장 좋고 수술이 안 되면 방사선을 고려할 수 있고 그래도 안 되면 약물 치료를 한다.
그럼 약물 치료가 별거 아니냐라고 이제 또 오해하실 경우가 있는데 앞서 이제 수술 전에 치료하는 것도 말씀드렸고 수술 후에 재발 예방 치료도 말씀을 드렸지만 약물 치료는 수술 효과를 증대시킨다.

- 수술이 가장 중요한 치료이고 수술하고 나서 재발을 예방할 목적으로 수술 전에 먼저 치료를 해서 암세포를 죽일 목적으로 약물 치료는 주연인 수술에 조연과 같은 역할을 한다.
특히 수술 전 항암 치료 그리고 수술 후에 재발 예방 항암 치료라는 면에서는 수술 효과를 증대시키는 역할을 항암 치료가 하고 있다.

 

- 조금 더 좋은 치료 없나요라고 말씀하실까 봐 준비했습니다.
최신 치료는 너무 좋은데 신의학 임상 연구는 싫다라고 하시는 분들 계시는데요.
사실 최신 치료는 가장

* 최신 치료법

- 가장 새로운 치료는 신약 임상 연구이다.
신약 임상연구 결과가 표준 치료가 되는 경우가 있다.
저희 병원에 실제 지금 치료하고 계시는 환자분이신데 4년 전에 표적 유전자가 있는 2기 폐암으로 수술을 하셨고 지금 같은 경우에는 상당히 많은 금액을 지불해야 하는데 그때 당시에는 임상 연구였기 때문에 약을 무상으로 제공받았다. 그 치료에 잘 참여하셔서 3년의 치료가 모두 종료가 되었고 다행히도 재발 없이 지금까지 또 잘 지내고 계시고 그 수술 후 표적 항암 치료제가 지금은 2기 환자의 수술 후 표준 치료가 되었다.

그래서 지금은 이제 아주 많은 금액을 지불하고 치료를 받아야 하는 표준 치료가 되었는데 이렇게 보면 미래의 표준 치료의 기회를 내가 지금 받게 되는 그런 기회가 신약 임상연구의 기회이다.

- 위험도 있다. 3년 전에 폐암 3기로 수술을 받았다.
3기는 이제 50% 정도의 재발 위험이 있다.
수술하고 면역항암제를 사용하는 임상 연구가 있었다.
그래서 이제 여기에 참여하였고 다행히도 아직까지는 재발이 없다.
하지만 임상연구 참여하시는 기간 중에 면역항암제로 인한 폐렴 위험이 한 5% 정도 있는데
폐렴을 겪었다. 입원해서 스테로이드를 포함한 여러 가지 치료를 하시느라 한 2~3주 정도 입원을 하였고 상당한 위험한 상황도 있었다.
하지만 폐렴은 잘 회복이 되었고 지금까지 재발이 없고 환자는 지금까지도 아무 큰 후유증 없이 잘 지내고 있는데 이 수술 후 면역항암제는 지금 오늘날 수술 후에 이제 면역 지표가 높은 경우에 재발 예방을 위해 하는 면역항암제로 급여는 되지 않지만 표준 치료가 되었다.

하지만 위험도 있기 때문에 고위험도 감수하고 조금 미래의 표준 치료의 기회를 얻을 수 있으려면 신약 임상연구 조금 더 적극적으로 이제 고려를 해볼 수 있다.

* 최신 치료 대상

- 제가 보는 환자 오늘의 환자에게 내가 할 수 있는 제일 좋은 치료를 하는 게 저희의 일이다.
그래서 오늘 진료받는 외래 환자 그리고 오늘 제가 회진한 입원 환자 모두 제가 할 수 있는 최선을 합니다.
적어도 미국에 갈 수는 없으니 국내에서 할 수 있는 가장 좋은 치료의 대상은 오늘 저희가 보는 환자분 모두가 대상이라고 할 수 있다.

- 그중에 이 환자분은 신약 임상 연구 대상이 될 것 같다라고 하면 저희가 미리 많은 걸 알아보고 조사를 해보고 환자분께 설명을 드립니다.
그때 담당 주치의 선생님이랑 상의하셔서 결정을 하시면 될 것 같다.

- 한 가지 꼭 말씀드리고 싶은 거는 두 번째 세 번째 치료를 제일 좋은 치료를 놔두고 두 번째 좋은 치료 세 번째 좋은 치료 저희가 권유드리지 않는다 라는 말씀을 꼭 드리고 싶습니다.

 

* 가장 많은 연구가 이루어지는 분야 세 가지

1. EGFR이라는 폐암에서 가장 먼저 발견된 대표적인 표적 유전자이다.
지금까지 이제 3세대까지 개발이 되었는데요.
4세대 EGFR 표적항암제들이 아주 많이 개발이 되고 있고 우리나라 유수 기업들에서도 많이 개발을 하고 있어서 4세대 EGFR 표적항암제에 대한 개발이 아주 활발하게 이루어지고 있고 사실 신의학 임상 연구의 기회도 있습니다.

2. 면역항암제가 이제 표준 치료가 되어서 이제 보함돼서 사용이 가능한데 그렇게 꿈의 치료만은 아니다.
물론 소수의 환자분들은 완치까지 이제 달성하는 분들이 있기는 하지만 항상 그렇지만은 않다.
그래서 면역항암제에 내성이 왔을 때 면역항암제를 이제 병이 잘 듣다가 안 듣게 되는 그런 상황을 보고 내성이라고 하는데 그런 내성이 왔을 때 그걸 극복하기 위한 신약 임상 연구가 아주 활발하게 이루어지고 있다.

3. 항체 약물 접합체: 특정 표적을 찾아가서 거기에서 이제 일반 세포독성 항암제를 방출하는 형태, 마치 이제 폭탄과 같은 그런 디자인의 약을 요즘에는 아주 쉽게 만들 수가 있다.
예를 들면 유방암에서도 많은 Her-2라는 유전자 증폭이 있는 암세포를 찾아가서 이제 Her-2의 항체가 있다.
Her-2를 찾아가서 거기에서 이제 약물을 방출하는 그런 기전으로 항체 약물 접합체에 대한 신약 임상 연구도 폐암에서 아주 활발하게 이루어지고 있다.
그래서 이런 기회가 있으면 저희가 이제 외래 전에 환자분 정보를 미리 보고 진료 시에 저희가 진료실에서 말씀을 드리게 됩니다.
이런 제안을 받으시면 보호자분과 심도 있게 상의하셔서 결정을 하면 된다.

 

* 자주 하는 질문들

1. 횟수가 정해져 있는 항암 치료:
수술 전 항암 치료 3번 내지는 4번 등등
방사선과 함께하는 항암 치료 매주 하는 경우도 있고 네 번 하는 경우도 있고 딱 저희가 이거는 치료 시작할 때 말한다.
몇 번 합니다라고 말씀드리고 하지 그리고 수술 후 재발 예방 목적의 항암치료 일반 치료가 되었든 표적항암제 3년, 면역항암제 1년이 되었든 기간도 정해져 있고 횟수도 정해져 있다.

2. 4기 완화 목적으로 하는 항암제 중에 백금 계열의 세포독성 항암제 내지는 탁솔 탁소텔과 같은 항암제는 너무 많이 쓰면 손발 저림이 너무 심해서 너무 많이 쓰지를 못한다.
그래서 아껴가면서 정말 필요할 때 썼다가 조금 쉬었다가 이렇게 아주 그 조절을 한다.

1) 4기 완화 목적 항암제 중에도 누적 독성이 있는 백금 계열 내진 탁솔 탁소텔과 같은 항암제는 저희가 횟수를 가급적 정해놓고 아껴가면서 치료를 한다.
2) 횟수 제한이 없이 오래오래 하는 항암 치료는 4기 완화 목적 항암 치료

가) 알림타 유지 요법 내지는 알림타와 면역항암제를 함께 유지하는 치료:

최대 2년까지 급여된다.
나) 표적항암제: 4기 완화 목적으로 하는 항암제 중에 오래오래 치료하는 치료다.

누가 누가 오래오래 치료 하나의 싸움을 하는 거다.

다) 면역항암제: 2년까지 급여

* 그 밖의 질문들(환자들은 중요하다고 생각하지만 별로 중요하지 않은 질문)

1. 저 뭐 먹어도 되나요? 하는 질문들이에요.
사실 우리가 삼시 세끼를 먹고 살고 주변에서 많은 가족분들 친구분들이 이제 조언들을 많이 하시기 때문에 물어보실 수밖에 없다라는 건 알고 있다.
음식으로 병을 치료할 수 있는 시대는 아니에요.
그렇기 때문에 일상생활에 건강한 식단을 잘 꾸려서 드시면 됩니다.

뭐 하나만 집중적으로 먹는다든지 뭔가 이제 물어보면 안 될 것 같은 그런 건강보조식품 등 등등은 한두 번 물어보시고 안 된다 그러면 제품을 바꿔가면서 물어보실 필요 별로 없다..
저희가 의외로 그렇게 중요하게 생각하지는 않습니다.
대부분은 특히 건강보조식품 같은 경우에는 추천하지는 않는다. 참고로 저희 부모님 건강 보조식품 안 드십니다. 저도 안 먹고요.

 

2. 4기 환자들 중에서는 메모를 해가시면서 저 몇 cm에서 몇 cm로 줄었나요? 지금까지 CT를 다 보여주고 cm를 재주세요 하시는 경우 있어요.
암 모양은 동그랗게 원형이 아니다. 아주 불규칙하게 생겼고 하기 때문에 재기에 따라서 최대 1cm까지도 차이가 난다.
그런데 지난번에 2.3cm라고 하셨는데 왜 오늘은 2.4cm라고 하시나요? 이렇게 하시는 경우 있어요.
의외로 별로 센치가 커졌다 작아졌다 어느 기준 안에서는 중요한데요.
그렇게 중요하지는 않습니다.

그리고 하나만 가지고 우리가 치료하는 건 아니고 또 여러 병변들이 있기 때문에 전체 암종의 사이즈를 그렇게 중요하게 생각하지는 않고요.
또 이제 특히 4기 폐암 표적항암제를 오랜 기간 드시는 2~3년 드시는 환자분들 같은 경우에는 제가 이제 CT를 보세요. 흔적이 남아있어요. 이렇게 많이 좋아지셨어요 이러면
그 안에 살아있는 암세포가 도대체 있는 거냐 나 진짜 완전히 없어진 거냐에 집착하시는 경우가 있다.

암이 없어져도 계속 쓴다. 그래서 특히 표적항암제는 흔적만 남아 있어도 약은 오래오래 쓰는 사람이 이기는 거 그렇기 때문에 완전히 없어졌는지에는 아주 집착하지는 않으셔도 된다.

* 외래 진료시간 유용하게 활용하기 Tip 

- 의사는 외래 진료 내려오기 전에 환자분 한 분 한 분의 차트를 다 열어보고 내려와요.
저희는 준비를 많이 합니다. 의무 기록도 보고 CT도 보고 애매한 부분이 있으면 다른 선생님과 미리 상의한다.

- 환자가 준비할 것:

1. 질문할 내용을 적어 온다.
2. 약의 이름을 적시거나 사진 찍어서 가지고 온다.
대부분은 진통제 소화제인데 본인이 또 선호하시는 약이 있다.
동그랗고 흰 알약 그거요 이러면 저희가 지금까지의 모든 처방 이력을 찾고
어떻게 약이 생겼는지를 사진을 띄워가지고 환자분 보호자분이랑 맞춰봐야 돼요.
그러면 저희가 이렇게 준비한 진료 시간이 막 그냥 날아가잖아요.
그럼 한창 찾으면서 이거예요 이거예요 하느라 시간이 많이 허비가 됩니다.
물론 이제 많은 시간을 환자분께 드릴 수 있으면 제일 좋은데 현실적으론 그렇지 않다.

3. 증상이나 병과 치료에 대한 문의가 제일 중요하다.(허리가 아프다 등등)
무얼 먹어도 되냐는 질문은 중요하지 않으며 나중에 한다.

 

* 항암제 내성

- 내성이란

항암제에 견디는 힘, 항암제를 계속 써서 병이 종양이 줄어들었다가 잘 먹었는데도 불구하고 다시 종양이 커지는 것.

종양도 이제 자기가 자라려고 기를 쓰는 거죠.
항암제를 계속 쓰는데도 종양이 자라나는 상황을 보고 내성이라 한다.

- 내성이 안 오게 할 수 있는 방법은 없다.
통상의 대부분의 항암제는 내성이 언제 온다라고 정해져 있다.
내성까지의 기간은 항암제마다 정해져 있다.
개인차는 있다. 예를 들면 이레사라는 항암제는 한 10개월 전후가 되면 내성이 생긴다.
그런데 그 10개월이라는 숫자는한 2~3개월 만에 내성이 생긴 처음부터 애초에 안 듣는 환자와 5년 7년간 이레사를 계속 고혈압약처럼 먹는 환자의 평균 값이다. 개인차가 있다. 모든 환자가 10개월이 지나면 다 중단해야 되는 게 아니다.
그래서 환자분은 10개월 만에 내성이 생길 겁니다라고 저희가 마치 시간을 재단하듯 이야기드릴 수가 없는 이유가 그렇다.

- 모든 항암제마다 대부분 내성이 올 때까지의 기간은 알려져 있다.
내성이 왔다고 말씀을 드리면 마치 이제 환자분이 무엇을 잘못해서 이렇게 생긴 것처럼 자책들을 많이 하시는데 누구의 잘못도 아니다.
처음부터 내성이 정해져 있다. 그래서 노력해도 막기 어렵고 환자나 보호자의 잘못은 절대 아니다..

 

- 내성 막는 노력: 막을 수 있는 방법은 없지만 우리가 할 수 있는 건 두 가지가 있다.
1) 세심한 부작용 관리를 잘하면 오래 잘 쓸 수 있다.
예를 들면 먹는 항암제 중에 손톱 발톱이 갈라지는 항암제는 열심히 바세린을 바르시고 손톱 발톱을 잘 관리하셔서 이게 별게 아니지만 손끝 발끝이 찢어지면 퉁퉁 붓고 염증이 생기고 이러면서 사실 항암제를 계속 중단해야 되는 그런 상황이 생긴다.

2) 체력 유지: 내성이 생기면 2차 약 3차 약 등등을 계속 바꿔가면서 오래오래 치료를 하려면 체력이 중요하다.
혼자 샤워할 수 있을 정도의 스스로의 체력이 안 되면 치료 기회가 있어도 치료할 수가 없다.

* 진료 시간

- 진료를 짧게 보는 것은 대부분 괜찮아서 짧게 보는 거다. (좋은 것)

 

- 진료실에서 긴 이야기를 나누는 경우
1) 처음 진단받았을 때
환자분도 불안하시고 또 여러 가지 설명해야 될 것도 있다.

2) 재발이 됐을 때 진료실에서 울기도 하고 그렇기 때문에 그다음 어떻게 할지도 고민해야 되기 때문에 길게 이야기 한다.
3) 약 먹다가 내성이 생겼을 때: 그다음에 약을 어떻게 할지에 대해서 상의를 하기 위해서 진료 시간 훨씬 길어집니다. 5분에서 10분 10분에서 15분 두 번 세 번 진료 보는 경우도 있다.

- 이런 경우가 아니면 가끔은 괜찮습니다라고 이제 이야기하고 환자분 나가시는데 그 괜찮다는 말이 절대 관심이 없어서 괜찮다고 한마디 하는 게 아니다라는 이야기를 드리고 싶어요.

 

* 요약