숨어있는 폐암을 찾아내는 방법 폐암과의 속도전 - 전이(폐암학회)

 

https://www.youtube.com/watch?v=0vignBDZU-I&t=24s (2021년)

 

사회: 연세대학교 흉부외과 박성용 교수
강의: 서울대병원 호흡기내과 박영식 교수

 

* 진단 과정은 세가지 질문에 답하는 과정이다.

1. CT상에서 보이는 것이 진짜 암인가? :

조직 검사를 통해서 저게 암인지 아닌지를 먼저 확인
2. 암이라면 얼마나 진행했을까? 몇 기냐?

얼마나 퍼졌느냐 진행했느냐 아니면 원격 전이가 있느냐 이런 것들을 알게 되는 과정
3. 치료방법은 무었일가?

- 폐암은 유독 검사가 많다.
그 이유는 폐암은 1차적으로 보이는 그 병변이 작다 하더라도 근접 림프절 전이 또는 원격 전이가 비교적 드물지 않게 발생한다.

* 폐암에서 주로 원격 전이가 잘 일어나는 부위와 검사

 

1. 림프절
- 우리 몸에 혈액 순환 말고 림프 순환이 있다.
그 곳곳이 이제 기차 정류장처럼 좀 커져 있다. 림프절은 그 안에 림프액이 흐르면서 우리 몸의 면역을 담당하면서 어떤 감염병과 싸우기도 하고 암과 싸우는 어떤 최전선이다.

- 종격동 부위가 중요하다.
암이 예를 들어서 왼쪽 아래에 있다라고 했을 때 그 암이 점점 우리 몸으로 퍼져나가는 과정들이 림프절을 따라서 퍼져나가는 경우가 많아 가까이 있는 림프절까지 왔는지 아니면 종격동 림프절까지 왔는지 아니면 여기를 벗어났는지에 따라서 상황이 다르다.

-폐 이외의 전이: 종격동 림프절까지는 그래도 폐 안에 있는 부분인데 이걸 벗어나서 원격 전이를 하게 되는 경우에 흔한 부위 중에 하나가 뇌로도 전이가 되고 뼈로도 전이가 되고 콩팥 바로 위에 부신이라는 자그마한 호르몬 기관이 있는데 그 부신으로도 전이가 잘 되고 간으로도 전이가 잘 된다.

* 전이 검사방법

 

1. PET-CT(양성자 단층 촬영): 머리를 제외한 전신 검사
PET-CT에서 우리가 확인할 때 온 몸이 다 잘 보이지만 머리만은 잘 보이지가 않는다.
그 이유는 뇌도 포도당 흡수가 좋기 때문에 PET-CT 영상으로 구분이 되지 않는다.

2. MRI: 머리 검사

 

* PET-CT(양성자 단층 촬영)검사의 원리

- 영상 자체가 좀 노랗게 보인다다.
- 포도당 입자에 방사선 동위원소를 입혀지고 우리 몸에 주입을 한다.
- 그러면 우리 몸에서 포도당을 적극적으로 흡수하는 그런 기관에서 밝게 영상을 얻게 된다.
- 보통 머리와 심장은 워낙에 포도당 흡수가 좋기 때문에 워낙 밝게 나온다.
그 외에는 밝게 보이는 부분이 이상인 부분이다.

- PET-CT영상을 보면 왼쪽 아래에 밝게 빛나는 병변이 있다.
이게 암이다.. 그러면 저렇게 밝게 빛나는 병변 말고 다르게 밝게 빛나는 게 있는지를 찾아보게 되는데 이 환자의 경우는 가운데 밝게 보이는 게 보인다.
종격동 림프절이다.
그래서 ET-CT 상으로는 병변이 밝게 보이고 종격동의 림프절이 밝게 보이고 그 이외에 밝게 보이는 거는 정상적인 구조물들이기 때문에 지금의 패시티 영상으로 확인할 수 있는 건 병변과 종격동 림프절 전이가 의심된다라고 알 수가 있다.

* PET-CT 영상에서 다른 병변이 암으로 오인되는 경우

- 다른 염증성 병변에서도 밝게 보일 수있다.
- 80세 고령 환자
건강검진을 하셨는데 왼쪽 위에 이상 부분이 있다.
근데 보시는 것처럼 중심성 병변이라고 보기에는 말초성 병변이다.
왜냐하면 왼쪽 폐에 굉장히 윗부분에 위치하고 있어서 기관지 내시경으로 접근이 어려운 부분이고 그리고 조직 검사를 시도하려고 해도 경피적 폐생검이 조금 쉽지 않은 병변이었다.

PET-CT 영상에서 의심된 병변이 되게 밝게 보여 암일 가능성이 꽤 높다라고 생각해서 적극적으로 조직 검사를 시도했던는데 최종적으로는 만성 육아종성 염증이라고 나왔다.
만성육아종성 염증이라는 거는 우리나라에 결핵성 결절에서 흔히 관찰될 수 있는 소견이다.

최종적으로 조직 검사에서 암이 아었다.

* 머리 MRI 검사

- 이 환자는 뇌 전이를 동반한 폐암인 환자인데요.
물론 PET-CT에서도 저 병변이 암일지 아닐지 의심되게 보일 수 있다.
하지만 PET-CT에서는 워낙 전반적으로 밝게 보이기 때문에 진짜 병변이 있는지 아닌지를 구분할 수 없다.
이 환자 MRI에서 보는 것처럼 좌측 대뇌부와 그다음에 오른쪽 소뇌부에 각각 전이성 결절이 보인다.

- MRI는 뇌 전이를 찾는 데 아주 특화된 검사이다.
폐암 환자에 있어서는 뇌 전이 유무를 꼭 MRI로 확인을 해야 한다.

* 환자들이 MRI를 촬영하지 못하는 경우

- 일단은 할 수 있는 건 최선을 다해서 하고 나서 거기서 판단을 해야 되기 때문에 그런 경우면 PET-CT를 자세히 더 보고 그다음에 부족하지만 머리 CT를 찍어서 영상을 비교한다.
- MRI를 찍어서 비교하는 거에 비해서는 정밀도가 떨어지지만 MRI를 찍을 수 없기 때문에 우리가 할 수 있는 다른 방법을 최대한 동원해서 뇌전이 유무를 확인한다.

* 폐검사에 CT vs. MRI

- CT보다 MRI가 훨씬 비싸다.
- 폐암 쪽에서는 해부학적인 해상도는 CT가 훨씬 우월하다.
CT는 매우 얇게 재구성을 할 수가 있어서 1mm 이하의 단층을 재구성할 수 있다.

- MRI는 해상도가 CT에 비해서 훨씬 떨어진다.
단 MRI의 장점은 어떤 병변이 있을 때 그게 고형 병변인지 아니면 물주머니를 감별하는 데 MRI가 훨씬 더 좋다.
또 MRI가 어떤 병변이 혈관에 붙어 있는데 그게 혈관과 바로 붙어 있어서 밀착되어 있는지 아니면 혈관에 그냥 단순히 근접해 있는지를 알고자 할 때는 MRI를 찍어서 약간의 동영상처럼 만들 수가 있다.
그렇게 해서 혈관과 병변이 딱 붙어 있는지 아니면 단순히 근접해 있는지를 확인하는 그런 상황에서는 MRI를 촬영한다.
정리하면 보편적으로는 MRI가 더 우수하다라고 말할 수가 없다.
특수한 상황에 한정지어서 MRI를 찍어서 비교한다.

* 뼈 전이 검사
- 방사선 동의 원소를 뼈로 잘 가는 표지를 해가지고 분포를 시킨다.
- 요즘에는 PET-CT에서도 굉장히 많이 뼈 전이를 찾아낸다.
- 폐암이 있고 폐암 말고 밝게 보이는 PET-CT 영상이 보인다.
저 부위가 척추 부위고요. 그래서 뼈 전이가 있는 폐암을 진단할 수가 있습니다.
- 전통적으로는 뼈 스캔을 통해서 뼈 전이를 판정을 했지만
요즘 들어서는 PET-CT가 상당히 민감하게 뼈 전이를 발견할 수가 있어서 PET-CT로 많이 대체하고 있는 상황이다.

 

 

* PET-CT에서 전이가 의심된다면 부분을 반드시 조직 검사를 다시 하게 되나요 아니면 영상만 보고 전이가 맞다고 판단을 하게 되나요?

- 그 병변이 암이냐 아니냐가 치료 방침에 큰 영향을 주는 상황이면 반드시 확인해야 합니다.
예를 들어서 어떤 사람이 수술이 가능할 만한 병기에 폐암이 진단이 되었다.
그런데 PET-CT를 찍었더니 뼈에 단독으로 전이가 의심되는 병변이 보인다라고 가정

1) 뼈 전이가 없다면 이 사람은 수술한다.
2) 뼈 전이가 있다면 4기 폐암이 되기 때문에 수술을 못하고 항암 치료로 가야 된다.

- PET-CT에서 조금 불분명하면 뼈 MRI를 다시 찍는다. 척추 MRI와 PET-CT를 두 영상 모두 다 전이가 합당하다라고 하면 추가 검사 없이 전이로 판단하고 항암 치료로 넘어간다.

하나는 전이 같고 다른 하나는 전이 같지가 않아 보인다 내지는 둘 다 애매하면 뼈 조직 검사까지도 해서 병변을 확인한다.

- 치료 방침에 정말 중요한 단서가 된다면 조직 검사를 반드시 해야 되고, 그게 아니라면 여러 영상에서 강력하게 의심이 된다고 그러면 그냥 그 영상 검사만 가지고서 판단을 내릴 수도 있다.
- 조직 검사도 마찬가지지만 모든 검사가 100% 저확한 건 당연히 없다.

* 종양 표지자로 폐암을 진단할 수가 있나요?

- 부분적으로는 맞지만 아직까지는 좀 미흡한 점이 너무 많다.
여러 가지 마커들이 개발이 되어 있고 그런 마커들로 폐암이 있을 때 점점 그 수치가 올라가고 있다.

- CEA- Test(Carcinoembryonic antigen, 암종배아항원)라는 검사가 있다..

https://en.wikipedia.org/wiki/Carcinoembryonic_antigen
폐암의 진행 상황에 따라서 수치를 보면 3기나 4기가 될 때는 당연히 높은 경우가 많다.
1기나 2기 폐암일 때 종양 표지자가 많이 올라가지 않는다.
요즘에는 좀 더 기술이 많이 발전해서 좀 더 민감하게 초기 때 올라갈 수 있는 마크를 찾고자 하는 노력들이 많다.
하지만 아직까지는 연구 단계이기 때문에 임상에 바로 적용할 수 있는 그런 거는 아직 부족하다.

- 피검사를 해서 종양 표지자가 일부 도움이 될 수는 있지만 그것만으로 진단을 내리거나 할 수 있는 단계는 아니다.
결국은 조직 검사와 영상 검사를 수행을 해야 된다.

폐암 진단하면서 정말 많은 분들을 보셨을 텐데 마지막으로 환자분들한테 해주고 싶은 얘기가 좀 있으신지요?

- 요즘에는 우리나라 평균 수명이 이미 80세를 넘었고 폐암은 고령인 환자한테 유독 많이 발생한다.
우리나라 암 사망률 통계를 보면 70세부터는 암 사망률 1위가 폐암이고요 80세가 되면 압도적으로 1위가 된다.
즉 고령화가 되면 될수록 그런 분들한테서 폐암이 발생될 가능성이 굉장히 높은 거죠.
많은 분들이 이 나이에 내가 이렇게 검사 치료를 할 수 있을까요? 이런 질문들을 많이 한다.

- 조직 검사도 이전에 비해서 많이 좋아졌고 영상 검사도 굉장히 민감하게 진단하게 되는 따라서 단순히 나이가 좀 많다라는 이유만으로 검사를 적극적으로 하지 않고 또 검사가 됐지만 난 치료하지 않고 그냥 살래 그렇게 말씀하시는 분들이 있는데 그러지 말고 의심이 된다라고 하면 적극적으로 검사를 하고 거기에 합당한 치료를 하시는 게 가장 좋은 길이다라는 것을 말씀을 드립니다.