건강검진에서 발견된 간유리음영 결절, 암으로 커지지 않을까? | 원인과 치료법(폐암학회)

https://www.youtube.com/watch?v=5fu2L1zW3Yo&t=17s (2022년)

간유리음영 결절
사회: 삼성서울병원 폐식도외과 박성용
강의: 삼성서울병원 호흡기 내과 엄상원

* 간유리 음영이란?

흉부 ct에서 약간 뿌옇게 보이는 3cm 이하의 작은 덩어리.

 

* 간유리 결절의 분류: 형태적인 특징에 따라 분류

1) 순수 간유리면 결절:

결절 전체가 주변보다 약간 더 뿌옇게 보이는 부분으로만 균일하게 구성.

2) 반고형 결절 :

결절의 바깥쪽의 약간 뿌옇게 보이는 간유리 면과 결정 중심부에 하얗게 보이는 고용

부분을 모두 포함

3) 고용 결절:

결절 전체가 하얗게 보이는 고용 부분으로만 구성

일반적으로 간유리 결절이라고 하면 순수 간유리 음영 결절과 반구형 결절을 모두 포함한다.

* 간유리 음영의 원인

 

1. 일시적인 경우: 염증이나 출혈 등, 국내에서는 개회충증도 한 원인.
2. 계속 지속되는 경우:

1) 국소적인 섬유화

2) 비전형 선종성 증식이라고 부르는 암의 전 단계인 전암성 병,

3) 조기 폐암인 제자리 선암: 병리 소견에서 주변으로 이제 파고드는 침수성 부분이 전혀 없는 경우

4) 최소 침습성선암: 침습성 부분이 5mm 이하인 경우

5) 더 진행한 침습성선암: 6mm 이상이면 침습성 선암

 

* 간유리 음영의 예후

중요한 것은 간유리면 결절이라고 해서 모두 폐암이 아니고 일시적으로 보이다가 저절로 사라지는 경우도 상당히 많다는 것입니다.
과거 국내 자료를 분석해보면 저선량 시티에서 간유리음영이 발견된 경우 약 3분의 1 정도는 추적 관찰 중에 사라져서 일시적인 염증으로 판단했습니다.
이러한 일시적인 간유리 결절은 대개 한 3개월 정도 후에 추적 관찰 ct를 해보면 사라지게 됩니다.
그래서 간유리면 결절이 처음 발견된 후 3개월 후에 추적 관찰, 흉부 ct 검사를 시행해서 결절이 지속되는지 여부를 보고 이후에 추적 관찰할지 아니면 추가 평가할지 여부를 결정하게 됩니다.

* 개회충증:
1. 개회충은 원래 개에서 기생하는 기생충이지만 배설된 축나늘, 소와 돼지 같은 그런 가축들이 섭취하게 되면 가축도 감염이 될 수 있 그리고 사람도 개중에 오염된 흙을 만지거나, 개와 고양이 같은 애완동물과의 접촉 또는 감염된 소와 돼지고기를 날걸로 섭취하게 되면 감염이 될 수 있습니다.
국내에서는 이제 문제되는 것이 육해나 천엽, 소관 등을 날것으로 섭취함으로써 사람도 계충에 감염이 돼서 폐뿐만 아니라 간, 뇌, 눈 등에도 이상소견이 생길 수 있습니다.

제가 근무하는 기관에서는 이전에 시행한 연구 결과에 의하면, 이 증례와 같이 소나 돼지고기 등의 육류 생식력이 우 기생충 질환과 관련이 있다고 알려진 말초 혈액 내 호산구 수치가 증가한 경우나 개회충 한 항체 검사가 양성인 경우가 그렇지 않은 경우보다 간유리 음영을 포함한 결절들이 사라지는 비율이 압도적으로 높았습니다.

그래서 흡연자로 저선량 ct 검진을 시행하는 경우에 육류 생식을 이제 하고 있으면, 이런 개회충 때문 에 발생하는 폐결절로 인해서 폐암을 의심하게 되는 경우가 많습니다.

평소에 육류를 익혀 드시면 이런 괴충증을 예방을 할 수 있고, 괴충증 때문에 또 불필요한 추가 검사를 하는 것을 이제 막을 수가 있으니까 잘 익혀 드시는 것이 매우 중요하겠습니다.

 

2. 치료:

1) 처음에 오신 경우에는 증상이 없거나 호상구 수치가 그렇게 높지 않은 경우들이라면 단순 추적 관찰을 하고요.
보여드린 증례처럼 대개 한 3개월 정도 추적 관찰해 보면 사라지고요.
2) 처음부터 호항구 수치가 매우 높다든지 아니면 증상이 있다든지 아니면 추적 관찰 중에도 호전되지 않는 경우에는 항기생충 약재를 쓰면 또 잘 치료가 되십니다.
소 간이나 천엽을 드시는 경우에 더 개화충증이 더 심하게 오는 경우를 많이 봐서 좀 더 그런 쪽을 피하시는 게 좋을 것 같습니다.

* 간유리 음영과 섬유화, 암질환 구분하는 방법

1) 국소적인 섬유화는 일종의 이제 과거에 염증을 앓은 그런 흉터이기 때문에 장기간 추적 관찰을 해도 크기가 그대로 있다. 그에 비해서 전암성 병변 중에 일부는 추적 관찰을 하게 되면 전체 크기나 고용 부분이 이제 증가하면서 침수성 선암으로 진행을 하게 됩니다.

* 10년간에 걸쳐서 이 순수 간유리면 결절이 침수성 선암으로 진행한 예

이런 ct 소견하고 병리 소견은 일치율이 매우 높은 것으로 알려져 있습니다.
그래서 영상에 보이는 이 하얗게 보이는 고용 부분이 실제 이제 병리 소견에서는 주변으로 퍼질 수 있는 침수성 암에 해당한다고 생각하시면 되겠습니다.

이 환자 증상이 좀 특이한 경우여서 환자가 치료를 원치 않으셔서 장기간에 추적이 됐던 그런 대개의 경우에는 이렇게까지 추적은 안 되고 고용 부분이 생겨서 침수성 암이라고 판단되는 시점에는 수술을 해서 제거하시는 것이 맞을 것 같습니다.

그림에서 두 번째나 세 번째 정도에서 수술을 결정하는 것이 맞겠습니다.

* 지속되는 간유리 음영 결절이 있을 때 크기가 증가하는 비율
간유리 음영 결절이 1990년대 중반에 흉부 시티가 본격적으로 사용되면서 이제 알게 되었고 이에 대한 임상적인 경험은 한 25년 정도에 불과합니다.
그래서 그 자연 경과를 완전히 파악하지는 못하고 있습니다.
2013년에 제가 근무 중인 기관에서 보고한 연구 결과에 의하면, 건강검진으로 저선량 홍보 시티를 시행했던 환자들에서 순수 간유리 음영 결절을 5년 정도 관찰했을 때 크기가 커지는 비율이 약 10%였습니다..

그에 비해서 반고형 결절은 전체적으로 크기가 증가하거나 고형 부분이 증가하는 비율이 약 40%여서 순수 간유리 음영 결절보다도 그 비율이 훨씬 높고, 커지기까지의 시간도 3개월 정도로 훨씬 짧았습니다.
그래서 건강검진 저선량 시티에서 발견된 순수 간유리 음영 결절보다 반고형 결절의 폐암 진단 비율이 5배 이상 훨씬 높은 것으로 알려져 있다.

* 추적 관찰기간

순수 간유리면 결절의 경우 매우 천천히 자라는 경우들이 있어서 적어도 한 5년에서 10년 정도는 추적 관찰이 필요, 미국 NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 지침에서는 기한을 명시하지 않았고 환자가 수술, 적극적인 치료를 받을 수 없을 때까지는 계속 추적 관찰을 하라고 권고를 하고 있습니다.
그래서 간유리 음영 결절을 과연 10년 이상까지 꼭 추적 관찰해야 되느냐에 대해서는 향후 추가 연구가 좀 필요할 것 같습니다.

* 간유리 음영 결절의 조직 검사

간유리 음영 결절도 ct를 보면서 조직 검사가 가능 합니다.
그리고 이전 결과들을 종합해 보면, 조직 검사의 진단의 민감도도 한 65~90% 정도여서 상당히 높습니다.
그런데 이제 조직 검사를 하게 되면, 기흉과 같은 합병증도 한 18% 정도 생기는 것으로 돼 있 객혈도 약 13%까지 발생한 것으로 알려져 있습니다.

조직 검사를 할지 아니면 조직 검사를 생략하고 바로 수술할 지에 대해서는 좀 기관마다 선호도에 차이가 있는 것 같습니다.

제가 근무하는 기관에서는 전체 이 결절의 크기나 고용 부분이 증가하고 있어서 폐암일 가능성이 매우 높다고 생각되는 간유리 음영 결절이 보시는 좌측 증례와 같이 특히 폐업의 가장자리에 있는 경우에는 CT 유도 하에 조직 검사하는 것보다는 수술장에서 흉부외과 교수님 도움을 받아서 바로 병변을 세게 절제 수술을 해서 진단과 치료를 한 번에 하는 것을 더 선호하고 있습니다.

병변이 폐엽의 중앙에 위치하는 경우는 이제 얘기가 좀 다릅니다.
이때는 쐐기 절제 수술이 어렵고 바로 처음부터 더 큰 범위의 수술인 폐엽절제 수술을 해야 되기 때문에 이때는 가능하면 초음파 기관지 내시경 또는 내비게이션 유도 기관지 내시경과 같이 병원 상황에 맞게 먼저 조직 검사를 시행해서 폐암의 진단 여부를 확인하고, 수술 여부를 결정하기도 합니다.

* 간유리 음영 결절은 약물치료로는 치료가 안되나요? 없다.

안타깝게도 현재까지 간유리 음영 결절의 진행을 억제할 수 있다고 입증된 약물 치료는 없습니다.
과거에 이제 간유리면 결절에 대해서 주사 항암 치료가 효과가 있는지 이전 연구에서 평가된 적이 있었는데, 항암 치료는 효과가 없는 걸로 결론이 났다..
이탈리아와 미국의 연구팀이 저혈당의 아스피린 치료가 간유리 음영 결절 진행을 좀 억제할 수 있는지를 평가했는데, 역시 효과가 없었습니다.
그래서 현재까지 간누리 결절에 대해서는 추적 관찰을 하고, 또 크기나 음향이 증가하는 경우에 수술로 절제하는 것이 선택할 수 있는 최선의 전략인 것 같습니다.

 

* 간유리 음영 결절 수술이 결정되는 시기

간유명의 추적 관찰 및 수술과 관련해서 다양한 국제 지침들이 있습니다.
간유리면 결절이 이 폐암 검진을 하면서 저선량 ct에서 발견됐느냐 아니면 다른 검사 중에 우연히 발견됐느냐에 따라서 적용되는 지침도 다르고요.

1. 순수 간유리 음영 결절이 저선량 ct에서 발견된 경우,

1) NCCN(National Comprehensive Cancer Network)과 같은 미국 지침에서는 크기가 2cm 이상이면서 추적한 중에 1.5mm 이상 커진 경우 이제 수술을 권고한다.
2) 일본 지침에서는 1.5cm 이상에서 수술을 권고하고 있어서, 좀 더 작은 크기에서부터 수술을 권한다.

2. 반고형결절은 앞서 말씀드린 전체적인 크기 기준에 더해서 내부의 고용 부분이 한 6~8mm 이상인 경우에는 PET/CT로 추가 평가를 하고, 수술적인 절제를 하는 것을 권고한다.

3. 삼성병원 지침: 저희 기관 같은 경우에는 한 3년쯤 전에 간유리 음영 결절을 진료하는 호흡기내과, 흉부외과, 영상외과 의사들이 다 같이 모여서 통일된 원내 지침을 만들었다.
1) 순수 간유리 음영 결절이 전체 직경이 1.5 내지 2cm 이상으로 증가하거나, 고형 부분이 새로 생기는 경우에 수술에 적응증으로 본다.

2) 반고형 결절은 전체 직경이 1.5cm 이상으로 증가하거나, 고형 부분의 크기가 6mm 이상인 경우에는 수술을 적극적으로 고려한다.

 

* 병원이나 의사마다 서로 다르게 얘기하는 경우는 왜 그런 걸까요?
그 이유는 이 결절의 추적 및 관찰 관련해서 다양한 지침들이 존재하고 있고요.
환자의 연령이나 전신 상태나 관리, 결절의 위치나 형태나 성장 속도나 이런 거에 따라서 진료하는 의사마다 수술 및 추적 관찰에 대한 의견이 좀 다를 수 있을 것 같습니다.
그리고 내과의사냐 흉부외과 의사냐에 따라서도 좀 견해가 다를 수 있다.

제가 예를 들어서 말씀드리면, 79세의 환자가 1.7cm의 간유리 음영 결절이 폐엽에 정중하게 위치한다면, 저라면 환자분께 수술보다는 추적 관찰을 권할 것 같습니다.
왜냐하면 이 경우에는 수술 시 쐐기 절제술이 아니라 엽절제수술을 해야 되고, 70세 이상의 고령 환자에서 엽절제술에 의한 사망률이 2 내지 3%까지 증가할 수 있기 때문입니다.
만약에 이 환자가 추적 관찰하다가 83세의 결절 크기가 2cm 이상으로 커진다면, 저는 그 시점에 수술보다는 좀 더 안전한 방사선 치료를 권유할 것 같습니다.

또 다른 예로, 만약에 65세의 환자가 1.7cm 같은 크기의 이제 순수 간유리 음영 결절이 폐엽의 가장자리에 위치하고, 크기가 증가 추세인 것까지 확인된 경우라면, 저는 환자와 의논해서 추적 관찰하는 것보다는 수술하는 것을 먼저 의논할 것 같습니다.
이 환자의 경우에는 결절이 이미 커지고 있는 게 입증됐으므로 더 커질 가능성이 높고 현재 연령이 65세여서 더 나이가 드시기 전에 수술하는 편이 낫다고 판단했기 때문입니다.

이런 결정에 대한 견해는 사실 의사마다 다를 수 있습니다.
수술에 대한 결정은 지금까지 알려진 이 간유리 음영 결절의 자연 경과, 환자의 연령, 또 전신 상태, 수술 범위 이런 걸 이제 복합적으로 고려해서 판단한다.
이런 판단을 하기 위해서는 간유리 음영 결절 진료에 참여하는 호흡기내과, 흉부외과, 영상외과 의사들이 긴밀한 의논과 협조를 하는 게 매우 중요하다고 생각합니다.

* 추적 관찰만 하다가 예후가 나빠지지 않나요?

1. 고형 부분이 전혀 없는 3cm까지의 순수 간유리 음영 결절은 세계 폐암학회에서도 병기를 이제 0기암으로 분류하고 있고 간유리 음영 결절을 수술로 절제한 경우 5년 생존율을 이제 확인해 보면 거의 100%에 가까워서 발견 즉시 수술한 것과 추적 관찰 후에 수술하는 것의 예후에 큰 차이는 없다.
2. 반고형 결절의 경우는 고형 결절의 형태보다 예후가 좋기는 하지만 수술로 절제한 경우에 5년 생존율이 87에서 95%까지 보고되고 있다.
순수 간유용 음형보다는 예후가 좋지 않다.
그래서 반고형 결절은 좀 더 주의해서 추적 관찰하고 수술 시점을 좀 더 일찍 결정하는 것이 바람직하다.

* 간유리 음영 결절이 양쪽 폐에 여러 군데 있는 경우(다발적인 경우)

다발성 간유리 음영 결절인 경우에는 크기가 가장 큰 대표적인 병변을 중심으로 치료를 결정한다고 생각하면 되겠습니다.

다음 증례는 순수 간유리 음영 결절이면 결절이 전부 크기가 1.5% 터가 안 되는데 이 경우에는 그래서 바로 처음부터 수술을 하지는 않고 추적 관찰을 이제 하다가 추적 관찰 중에 크기가 1.5 내지 2cm 이상으로 커지는 게 있거나 고용 부분이 생기는 결절이 있으면 선택적으로 절제하게 되는데 폐는 이제 호흡을 하는 장기이기 때문 가능하면 폐를 최대한 보존해야 되는 목적이 있기 때문에 그렇습니다.

다음 증례는 내원할 무렵에 이미 우상엽의 순수 간유리 음영 결절이 2cm 이상으로 크게 있고요.
반고형 결절도 우측 폐와 좌측 폐 여러 군데 산재해 있습니다.
이런 경우는 흉부학과 의사 선생님하고 의논해서 먼저 우상엽에 가장 근접한 간유리 음영 결절하고 우하엽에도 화살표에 표시하신 부분에 보면 반고형 결절이 같이 있는데요 우측 폐에 있는 것들을 이제 위주로 먼저 제거를 하게 됩니다.
폐를 양쪽을 한 번에 수술하는 건 부담되기 때문에 좌측에 있는 반고형 결절은 수술하고 관찰하다가 크기 변화나 환자 전신 상태를 보면서 추가 수술을 할지 아니면 방사선 치료를 할지 이제 결정한다고 생각하시면 되겠습니다.

* 간유리 음영 결절이 다발적인 경우 더 안 좋은가요?

 

간유리 음영 결절이라는 것이 굉장히 작기 때문에 그게 작은 게 여러 개 있다고 해서 더 증상을 환자한테 만들거나 건강에 나쁜 영향을 일으키는 것은 아니다.
두드러지게 커지거나 진해지는 것이 있으면 그것들은 제거를 하긴 해야 합니다.

 

* 간유리 음영 결절 수술은 어떻게 진행되난요?

1. 이게 간유리 음영 결절 수술하는 게 정말 더 쉽지가 않거든요.
어렵고 아직 이제 정립되지 않은 부분들이 많습니다.
만약에 아까 얘기 나왔던 순수 간유리 음영 결절 같은 경우는 그냥 폐를 쐐기 절제술, 그 부분만 이렇게 잘라내는 식으로 수술을 해도 되는데 그렇게 할 때 문제는 병변이 어딘지 찾기 어려운 경우들이 꽤 있어요. 만져지지 않는 경우들

요즘은 그런 걸 극복을 하려고 수술 전에 내시경이나 아니면 ct를 사용을 해서 마킹을 하고 그거를 떼내는 식으로 이 수술을 하게 되죠.
만약에 순수 간유리 음영 결절이라도 폐에 정중앙에 있거나 비교적 안쪽에 있으면 쐐기 절제 수할 수 없 구역절제술이나 처음부터 폐업 절제술을 하는 경우들이 있는데 그 경우의 문제는 우리가 사라지지 않고 조금씩 커져서 폐암일 거라고 거의 확신을 하고 수술하지만 더러 폐암이 안 나오는 경우들이 있어서 그럴 수 있다는 걸 또 이해를 해 주셔야 될 것 같습니다.

2.반고형 결절의 경우는 이제 요즘 지침들을 만들어가고 있는 상태 반고형 부분이 전체 크기의 비율로 따졌을 때 50% 이상이냐 이하이냐에 따라서 그 이상에서는 폐업 절제술를 하는 게 옳고 50% 미만에서는 구역절제술를 해도 된다. 뭐 그런 지침들이 일본에서 만들어지고 있는데 아직까지는 좀 더 검증이 필요할 것 같습니다.

* 당부의 말씀

최근에 건강검진으로 저선량 흉부 시티를 많이 하면서 간유리음영 결절도 많이 발견되고 있습니다.
특히 여성분들이나 비흡연자들이 발견되는 경우도 많고요.
매우 크게 걱정하셔서 잠도 제대로 못 주무셨다는 얘기를 제 환자분들께서 많이 하셨습니다.
모든 간유리면 결절이 폐암이 아니고 일시적인 염증 등인 경우도 상당히 많으니까 너무 처음부터 과도하게 걱정하실 필요는 없겠습니다.

그리고 간유면 결절이 사라지지 않고 지속된다고 해서 또 꼭 모두 수술해야 하는 경우도 아니고 수술해야 하는 경우라고 하더라도 수술을 잘 받으시면 대부분의 경우는 말씀드린 것처럼 완치가 될 수 있습니다.
그래서 이런 간유리면 결절이 발견되시면 근처 의료기관에서 전문의와 적절한 상담을 하시고 정기적으로 추적 관찰을 잘하시면 충분히 잘 대처할 수 있을 것 같습니다.