폐암 치료의 시작, 폐조직검사 어떻게 할까요(폐암학회)

https://www.youtube.com/watch?v=NRS1R9MQU-0&t=347s (2021년)

 

사회: 연세대학교 흉부외과 박성용 교수
강의: 서울대병원 호흡기내과 박영식 교수

* 폐암이 의심된다는 환자들이 가장 많이 하는 질문

- 지난 밤 동안 너무 걱정이 돼서 한숨도 못 잤다 이런 얘기를 가장 많이 한다.
- 담배를 피우셨던 분들은 별다른 질문이 없다.
대부분 담배 때문에 폐암이 발생했다는 죄책감이 있다고 생각한다.
- 담배를 피우지 않으셨던 분들이 하는 가장 흔한 질문은 이게 왜 생겼을까요? 나는 담배도 피우지 않고 다른 위험한 물질을 접한 적도 없는데 왜 생겼을까요라는 질문을 가장 많이 한다.

 

* 폐암 진단 과정

- 일단 CT나 X-ray에서 커다란 종괴처럼 보인다라고 하면 일단 폐암을 의심한다.
커다란 종괴가 보인다는 것은 보시는 사진처럼 엑스레이에서 누가 봐도 선명하게 동그랗게 내지는 어떤 크기로 따지면 밤알만하게 내지는 주먹만하게 보이는 게 있다라고 하면 의심이 된다.

- X-ray 검사 자체가 흔히들 불빛 비춰서 뒤에 그림자 보는 거랑 똑같다.
많은 것들이 중첩되다 보면 가려져서 보이지 않는 경우가 많다.
지금 보시는 것처럼 자세히 보면 오른쪽 횡경막 아래에 뭔가 희미한 음영이 있습다.
근데 X-ray만으로는 이것을 놓치기 가장 쉬운 거고요.
CT로 보면 이게 어떤 종괴이다라는 것을 명백히 알 수가 있죠.
그래서 X-ray만 가지고 판단하기는 상당히 어렵다.
- CT를 대부분 찍게 되고 CT에서 1차적으로 병변을 가린다.

- 어떤 이상한 게 있다라고 했을 때 가장 중요한 건 크기다.
그 크기가 물론 크면 클수록 암일 가능성이 높다.
- 흡연자, 비흡연자에 따라서 같은 크기의 결절이 있다 하더라도 흡연자인 경우는 암일 가능성이 더 높다.

 

 

* 간유리 결절

- 간유리 결절은 엑스레이에서는 절대 보이지 않다.
- CT에서만 보인다.
- CT에서 크기가 커질수록 그리고 주변 변연부가 삐쭉삐쭉하게 튀어나와서 침습적일수록 그리고 간유리 병변에서 고용 부분이 조금 많이 있는 간유리 병변일수록 암일 가능성이 높아진다.

- 보통의 결절에 비해서 암인 결절은 성장 속도가 좀 빠르다.
다른 이전 CT가 있다라고 하면 그것을 비교 판독하는 것이 가장 1차적으로 한다.
점점 커지는 게 분명하다라고 한다면 암일 가능성이 굉장히 높다.

* CT상에서 암이 이제 의심이 되는 소견들이 보이면 그것만 가지고 암이다 라고 진단할 수 있을까?
- 아니다. CT에서 보이는 것도 CT라는 영상 자체도 그림자이다..
우리가 X-ray를 투과해서 얻어진 수치를 단면으로 재구성한 영상이기 때문에 CT도 그림자이다.
실제 모양이 어떻든지 그건 알 수가 없는 거여서요.
하지만 영상의학과에서 여러 가지 경험을 바탕으로 봤을 때 이 병변이 암일 가능성이 높다 낮다 이렇게 얘기할 수는 있지만 저게 100% 암이다 암니다 이렇게 얘기하기는 어렵다.

 

* 조직 검사

- 폐암이라고 정확히 진단하기 위해서는 조직검사 필요하다.
-조직 검사나 수술을 통해서 암을 확진할 수가 있다.

* 조직 검사 방법

1. 중심성 병변: 가운데를 중심으로 대략적으로 한 3분의 2 정도

주로 기관지 내시경을 통해서 조직 검사를 시도

2. 말초성 병변: 바깥쪽 3분의 1 정도
기관지 내시경에 도달하지 못한다.
밖에서 바늘로 찔러서 하는 소위 말한 경피적 폐생검을 시행

 

* 조직검사 시 종괴의 위치를 알아내는 방법

1. 투시기 사용:
X-ray와 같은 비슷한 원리를 이용한 장비를 통해서 사람이 가만히 누워 있으면 그 투시기가 위치하고 있어서 2식의 위치로 병변의 위치를 가늠하는 거죠.
그렇게 해서 바늘로 찔렀다.

 

2. CT 기반의 영상 유도
환자의 CT 영상을 가지고 그 위치를 접근하기 용이한 자세를 취하고 검사대 위에서 CT 장비를 다시 영상을 얻는다.

CT영상이 굉장히 해상도가 좋기 때문에 그 병변의 위치를 정확히 가늠할 수가 있다.
그 위치에서 바늘이 들어가기 안전하면서도 좋은 위치를 찾게 되고 거기서부터 바늘이 들어가서 바늘 끝이 정확히 병변에 도달했는지도 확인한 후 조직을 얻는다.

* 한 번에 얻어지는 조직의 양

- 바늘의 크기에 따라 다르다. 바늘이 굵으면 굵을수록 조직을 얻는 게 많아지겠지만, 합병증의 위험성은 바늘이 크면 클수록 높아진다.
- 안전하면서도 적절하게 얻을 수 있는 바늘의 크기는 링겔 맞을 때 쓰는 그런 바늘 크기 정도다.
- 바늘을 찔러서 그 안에 들어오는 조직을 얻어서 나오는 것이다.
한 번 또는 두세 번 더 반복할 수도 있다.
실제로 얻는 조직 양은 많지 않다.

* 경피적 폐생검 검사의 정확도에 미치는 요인

1. 병변에 정확히 도달했느냐에 따라 좀 달라진다.
2. 그 병변이 똑같이 이루어졌느냐
예를 들어서 이만한 병변이 있다라고 가정하면 바늘이 이렇게 들어가겠죠 하지만 바늘이 여러 군데를 다 얻을 수는 없고요 이 병변 중에 대표적인 걸 얻는다.

그런데 어떤 병변은 이 CT에서 보이는 윤곽, 그 병변 전체가 다 동일하게 있을 수 있지만 어떤 병변은 섞여 있다.
섞여 있는 경우에는 내가 CT로 유도해서 바늘이 정확히 도달했다 하더라도 그 병변이 암이 아닌 부위를 조직 검사를 해가지고 진단이 암이 아니게 나올 수가 있다.

- 조직 검사를 하더라도 당연히 의사나 환자는 100% 진단이 되기를 원하지만 진단이 안 될 수도 있다.

 

* 기관지 내시경 정확도

- 기관지 내시경 검사는 육안으로 보면서 하게 되는 검사이다.
- 기도 내 암이 존재하고 있는 그런 상황에서 암을 보면서 조직 검사를 하기 때문에 이런 경우는 정확도는 거의 100%에 가깝다.
- 단지 우리가 CT로 봤을 때는 보일 것 같다라고 했지만 내시경으로 들어가 봤더니 보이지 않는 경우가 있다..
그런 경우는 조직 검사를 못하기 때문에 진단을 할 수가 없다.

* 접근이 불가능한 부위

- 폐라는 장기가 다른 장기와 달리 진단이 좀 어렵다.
예를 들어서 위나 대장에 문제가 있다라고 하면 위내시경이나 장내시경을 통해서 병변을 바로 보고 보이는 즉시 조직 검사를 해가지고 대부분 이게 암이다 아니다라는 것을 알게 됩니다.
- 폐라는 장기는 조직 검사가 굉장히 위험할 수가 있고 실제로도 조직 검사하다가 크게 문제가 돼 가지고 아주 안 좋은 경우에는 사망하기도 한다.

- 병변이 너무나도 깊게 위치해 있다라고 하면 기관지 내시경으로 접근이 안 되고 경피 폐생검으로도 굉장히 깊게 깊게 들어가야 되는데 그 위치가 너무 깊어서 어렵다든지 그리고 심장이나 큰 혈관에 바로 붙어 있어서 조금만 잘못하면 심장이나 큰 혈관을 찔러서 굉장히 큰 합병증을 유발할 수도 있다.

- 폐는 숨을 쉬기 때문에 움직이는 장기이다..

타겟 목표가 계속 움직인다.
어떤 환자가 숨을 잘 참지 못한다라고 하면 숨을 쉬고 움직일 수밖에 없기 때문에 조직 검사가 부정확하게 나올 수가 있는 거죠.
이래서 폐 조직 검사는 어렵고 어떤 경우에는 조직 검사가 불가능한 경우도 있다.

* 사진으로 봤을 때 폐암일 가능성이 되게 높은데 조직 검사가 안 되는 위치에 존재하는 병변이라든지 아니면 조직검사를 했는데 기대와는 다르게 암이 안 나온 경우

- 암이 굉장히 의심이 되는데 1차 조직 검사에서 암이 안 나왔다라고 하게 되면 가장 먼저 확인할 것은 조직 검사가 적절히 이루어졌는지를 본다.
암이 굉장히 의심되고 조직 검사가 적절히 이루어졌음에도 불구하고 암이 안 나왔다라고 하면 보통은 조직 검사를 다시 한 번 시도한다.
그 이유는 앞서 말씀드린 것처럼 이 병변이 섞여 있어서 일정 부위는 암이 아니고
어느 부위는 암이고 이렇게 섞여 있는 경우에 우연히 암이 아닌 부위만 조직 검사가 돼서 조직 검사를 다시 시도한다.
- 그럼에도 불구하고 또 암이 아니게 나온다라고 하면 그다음에 볼 수 있는 것은 PET-CT를 확인한다.
PET-CT는 암이 있는 경우에 굉장히 밝게 보이기 때문에 CT에서 보였던 병변과 PET-CT에서 보이는 병변을 비교하한다.
다음에 조직 검사하는 위치는 CT에서 보였던 영상 안에서 PET-CT에서 밝게 보이는 병변을 목표로 조직 검사를 시도한다.

- 이렇게 해서도 조직 검사에서 진단이 되지 않았는데 암이 너무나도 의심이 된다라고 하면 수술적 치료를 통해서 진단과 치료를 시도한다.

- 그 환자가 수술할 수 있는 상황이냐 아니냐를 판단하는 게 중요하다.
만약에 수술할 수 있는 상황이다 그러면 조직 검사에서 암은 안 나왔지만 저게 암이다라고 가정한다고 하면 지금 수술할 수 있겠다.
- 그런 상황이면 수술적으로 진단과 치료를 들어가는데 저게 암이라고 가정했는데 이미 다른 검사에서 암이 진행한 상황이어서 수술할 수가 없다라고 하면 그래서 적극적으로 조직을 얻는 시도한다.
- 뼈 부분이 의심이 되면 뼈 조직 검사를 시도하기도 하고 아니면 뇌 병변이 의심이 되는데 폐 쪽에서는 조직을 얻기 어렵다라고 하면 뇌 병변을 조직 검사를 시도한다.
- 정리하면 그 환자가 수술할 수 있는 상황이냐 아니냐가 추가적으로 더 적극적인 조직 검사를 하느냐 마느냐를 결정하게 된다.

* EBUS 기관지 내시경 초음파

- 병변의 위치가 중심부 즉 폐 흉곽에서 가운데에서 약 3분의 2 정도 위치하면 기관지 내시경을 통해서 조직 검사를 시도할 수 있는데, 요즘에 많은 경우는 말초 병변이 생긴다.
말초 병변에는 경피적 폐생검을 시도할 수 있겠지만, 기관에 따라서 경피적 폐생검이 조금 어려운 기관도 있고다.
- 위치상 경피적 폐생검이 어려운 병변이 있다.
대표적으로 혈관이나 심장에 가까이 붙어 있다든지, 아니면 병변의 바로 바깥에 즉 바늘이 들어가야 될 위치에 폐기종이라고 그런 병변을 갖고 있는 경우는 합병증의 위험이 너무나도 높다. (폐기종: 폐에 염증이 반복되어 폐포가 제 기능을 못하는 병. 조직검사시 기흉발생 위험이 높다.)
그런 경우는 경피적 폐생검이 불가능하다.

- 초음파 기관지 내시경: 내시경이 병변에 도달하지 못하지만 가느다란 probe을 만들어 그 probe 끝에 초음파가 달려 있다.
probe을 밀어넣어가지고 말초까지 도달해서 초음파로 병변에 제대로 도달했는지 확인해서 조직 검사를 시도하는 것.

 

* 전자기 유도 내비게이션 기관지 내시경

- 사람의 CT 영상을 컴퓨터에 입력 하고, 그 컴퓨터에서 병변의 위치와 기도와의 관계를 미리 사전에 시뮬레이션을 거쳐가지고 길을 찾아놓는다.

- 우리가 자동차 운전을 할 때 목표 지점을 찾고 내비게이션 안내하는 대로 가듯이, 기관지 내시경 하는 사람은 컴퓨터에서

알려준 그 길을 따라서 probe를 깊게 깊게 밀어넣어가지고 조직 검사한다.

* 조직 검사하면 그것 때문에 암이 퍼질까?

- 그런 이슈가 됐던 부분은 경피적 폐생범입니다.
경피적 폐생검이라는 거는 해부학적으로 없던 길을 만들고 들어가는 것이다.
그래서 흉곽에서부터 피부부터 안으로 안으로 들어가서 폐 안에 있는 조직을 업고 밖으로 꺼내오는 건데 그 과정 중에서 어딘가에 암을 남기고 나오지 않을까?
그로 인해 다음에 흉막 전이라든지 이런 게 더 생기지 않을까라는 우려를 한다.
연구 결과에 따르면 아니다.
그래서 경피적 폐생검을 통해서도 흉막 재발이 더 흔 할 우려는 없다.