폐암을 정밀 타격 하는 방사선 치료! 희망적인 미래와 부작용은(폐암학회)

 

https://www.youtube.com/watch?v=iLhFmuWilL8&t=7s (2022년)

사회: 연세암병원 방사선종양학과 윤홍인 교수.
강의: 연세암병원 방사선종양학과 김경환 교수

 

* 방사선 치료의 역사

- 80년대부터 얘기를 하자면 이제 그 당시에는 CT라는 기술이 없었기 때문에 이제 엑스레이를 통해서 방사선 치료 영역을 설정해서 치료하는 2차원 치료를 시행을 했었다.

- 90년대 들어서는 이제 CT를 기반으로 해서 이제 3차원으로 설계를 해서 3차원 입체 조형 치료를 했습니다.

- 2천년대부터는 세기조절 방사선 치료를 활발하게 시행을 하면서 거의 대부분의 환자들이 세기조절 방사선 치료를 시행하고 있죠. 중입자 치료도 한다.

- 2차원 치료 같은 경우는 이제 보시다시피 그 조각으로 이 비유를 했을 때 그 옆면 만 조각을 해서 이제 실제로 그 조각상의 모양은 잘 보이지 않고 옆면 또는 앞면만 보고 치료를 했던 것이 이제 2차원 치료입니다.

- 3차원 치료는 3차원적으로 옆면, 앞면을 다 이제 보기는 하는데 그림을 자세히 보시면 그 조각상의 얼굴 같은 곳이 사실 제대로 이제 표현이 안 돼 있습니다.
결국은 3차원 치료가 그렇게 이해를 하시면 됩니다.
전체적인 이 모양은 잡지만 구체적인 종양의 모양을 따라가기는 어려웠던 치료라고 할 수가 있고요.

- 마지막으로 그림을 보시면 이제 완전한 조각상이 조각되어 있는 것을 볼 수가 있는데 세기 조절 방사선 치료 같은 경우는 이처럼 어떤 얼굴의 입체감이나 이런 것들을 다 표현할 수 있는 그런 정교한 치료다.

 

* 체부정위적 방사선 치료(SBRT,SABR)
- 방사선 수술 같은 경우는 1회 끝나는 경우에 대해서 대부분 방사선 수술이라고 얘기를 하게 되고 체부정의적 방사선 치료 또는 세이버 이런 경우는 보통은 이제 4회 정도 그리고 많게는 10회 정도까지의 치료를 일컫습니다.

- 치료의 이제 특징은 굉장히 정밀하게 이제 고설량을 종양에 조사함으로써 거의 수술과 비슷한 수준으로 종양을 괴사시키는 그런 치료라고 볼 수가 있겠습니다.

 

* 방사선 치료법 기술의 종류

1. 세기 조절 방사선 치료:

방사선의 세기를 자유자재로 조절할 수 있는 기술.
원하는 설량을 원하는 곳에 원하는 양 만큼 조사를 할 수 있는 기술
그 래서 주변 정상 장기에는 설량을 최소화시키면서 죽이고 싶은 종양에는 그 설량을

최대화시킬 수 있는 그런 기술이다.
쉽게 말해서 레고 블록을 쌓는 그런 컨셉으로 좀 생각을 해 주시면 좋은데 치료를 많이

하고 싶은, 방사선을 많이 쏘고 싶은 곳에는 레고 블록을 높게 쌓는다고 생각을 하시면
되고 방사선을 적게 쏘고 싶은 정상 장기는 레고 블록을 별로 쌓지 않는 개념으로 해서 결국

레고 블록이 높게 쌓인 부분은 방사선이 많이 들어가게 되고, 적게 쌓인 부분은 조금

들어가면서 방사선의 영향을 최소화시키기 때문에 이런 식으로 차등을 둬서 치료를 하게

되어서 결국은 부작용은 줄이고 치료 효과는 높이는 그런 치료다.

 

요즘 병원에 도입되어 있는 기계들은 거의 대부분의 모든 치료가 다 구현이 가능하다.
토모테라피, 벌사, 래피드아크,, 바이탈빔, 트루빔
기계의 어떤 브랜드, 어떤 회사에 따른 이름의 차이일 뿐이고 실제적으로 방사선이

들어가는 기술이나 이런 것들은 대부분 비슷하다.

 

* 호흡연동 치료 : 움직이는 종양(폐)에 대한 대처

- 호흡연동 치료라고 해서 이 호흡 주기를 먼저 저희가 치료 설계할 때 파악을 하게 되고 특정 주기에 들어왔을 때만 종양의 방사선이 조사되도록 하는 방법이 있다.

사진을 옆에 띄워놓은 걸 보시면 이게 엑스레이 같은 건데요.
이걸 보면서 종양이 어느 정도 보이는데 이 노란색으로 보이는 부분이 종양이고요.
이제 주황색으로 표시해 놓은 부분이 실제로 치료가 들어가는 부분입니다.

그래서 이 노란색으로 표시된 종양이 이제 아래 위로 움직이게 되는데 이게 주황색으로 딱 들어왔을 때만 방사선 기계가 켜지면서 이제 방사선이 나가기 때문에 주변에 정상 조직은 맞지 않고 종양이 정확히 위치에 들어왔을 때만 치료를 하게 되는 이제 그런 치료법이라고 할 수가 있습니다.

 

* 영상 유도 방사선 치료 (IGRT)
치료 직전에 환자분의 어떤 포지션이나 이런 것들을 간이 CT 같은 것을 통해서 먼저 한번 찍고 그다음에 처음에 그 치료 설계할 때 찍으셨던 CT랑 좌표를 맞춰봅니다.
그래서 좌표가 정확히 일치하는지를 보고 나서 치료를 하게 되는 그런 방식이라고 할 수 치료 직전에 간이 CT를 잠깐 찍어서 좌표를 확인하기 때문에 조금 더 정확하게 치료한다.

 

2차원, 3차원 치료 같은 경우는 아까 말씀드렸듯이 조금 더 넓고 그냥 적당하게 치료를 하는

방식이었다고 생각을 할 수가 어서 그림에서 이제 이 사람이 그 네모 박스 안에만 들어오면 방사선을 충분히 다 만든다고 생각을 하시면 되는데 세기조절 방사선 치료는 굉장히 정교하게 그 종양의 모양에 따라서 정확 똑같이 조사가 되다 보니까 그림 상에서 봤을 때 틀 자체가 조금만 움직여도 사람과 일치를 하지 않게 되다 보니까 방사선이 좀 엉뚱한 데 들어갈 수도 있는 그런 문제가 생길 수가 있습니다.
그래서 결국은 치료가 고도화되고 정교화되다 보니까 이 조사될 때 이 좌표의 정확성도 훨씬 더 강조가 되게 됐는데요.
그러다 보니까 이제 개발된 것이 영상 유도 방사선 치료라는 것이 되겠습니다.

 

* 입자치료

 

1. 종류:

1) 양성자 치료: 삼성서울병원과 국립암센터

2) 중입자치료: 연세대에서 2023년에 시작

2. 입자 치료의 특성

그래서  방사선 엑스레이 즉 우리가 현재 치료받고 있는 일반 방사선 x선 기반의 방사선 치료와 그다음에 양성자 그리고 탄소 입자를 이용한 중입자 치료를 그래프를 보여주는 그림인데 x선 같은 경우는 이게 이제 몸속으로 입사가 됐다가 강도가 약해지면서 결국은 몸을 뚫고 지나간다.

이 입자 치료 같은 경우는 이제 연두색이나 빨간색 선을 보시면 이게 몸속으로 쭉 들어가다가 일정 깊이에서 갑자기 에너지를 다 쏟아내고 소멸됩니다.
밖으로 다시 나가는 엑스선이 없는 거죠.
들어올 때는 있지만 나가는 빔이 없다 보니까 부작용이나 어떤 주변 장기에 대한 영향 자체
최소화시킬 수 있는 굉장히 뛰어난 물리적 특성을 가지고 있다.

중입자를 이용한 방사선 치료 같은 경우는 이게 간에 대한 종양을 치료할 때 이제 설계를 한 모양인데 중입자 치료 같은 경우는 주변 간에 대한 영향이 사실 거의 없는 걸 확인을 수가 있고 세기 조절 같은 경우는 물론 이제 2차원이나 3차원 치료에 비해서는 훨씬 더 좋은 치료지만 입자 치료에 비하면 주변으로 조금 더 방사선이 퍼지는 양상이 있습니다.

그래서 이런 점이 이런 입자 치료에 가장 큰 장점이고 특히 폐암 환자 같은 경우에도 폐가 기능 자체가 좋지 않고 주변에 폐에 염증도 많거나 간질성 폐질환 이런 것들을 가지신 분들의 경우는 주변 폐에 대한 영향을 줄이는 것이 중요한데요.
이것처럼 이제 입자 치료를 이용했을 때에는 주변 폐선량을 또한 최소화시킴으로써 추후에 생길 수 있는 어떤 폐 합병증의 우려를 좀 줄일 수 있다는 장점이 있겠습니다.

3. 입자치료 대상 환자
- 대부분의 환자분들은 이 세기 조절 방사선 치료를 통해서 최대한 폐선량을 줄일 수가 있고
부작용이 생각보다 그렇게 많이 생기지 않습니다.
- 종양 자체가 식도에 딱 붙어 있거나 어떤 심장 이런 곳에 중요한 정상 장기에 딱 붙어 있는 경우는 양성자든 세기조절 방사선 치료든 크게 차이가 나지가 않습니다.
꼭 양성자를 해야 된다 이렇게까지 생각하실 필요는 없고요.

- 또 한 가지 고려해야 되실 거는 양성자 치료하는 기관과 이런 카파가 한정되어 있기 때문에 치료가 빨리빨리 들어갈 수 없을 수 있는 그런 이제 문제점이 있을 수가 있는데 사실 대부분 이제 항암 방사선 치료 받게 되는 3기 암 환자분들 같은 경우는 치료가 빨리 들어가야 이제 더 완치 확률이 높아질 수가 있는데 오히려 그런 기다리는 시간에 따라서 치료 성적이 안 좋아질 수도 있는 부분도 있을 수가 있다.

그런 것들을 잘 고려해서 결국은 이제 현재 주치의 또는 방사 종양학과 전문의와 상의를 해서 양성자가 꼭 필요한 경우는 시행을 해야겠지만, 그렇지 않은 경우는 세기조절 방사선 치료도 충분히 좋은 성적을 낼 수 있다는 것을 꼭 알아두셨으면 좋겠습니다.

- 양성자치료 시행 사례
1) 간질성 폐질환이나 이렇게 폐가 굉장히 안 좋으신 분들의 경우는 좀 더 도움이 될 수 있을 것 같습니다.
아까 말씀드렸듯이 이제 폐선량을 최소화시키는 그런 부분이 있다.

2) 재치료: 방사선 치료를 이미 한 번 해 받으셨던 분들이 또 치료를 받아야 될 때는 양성자 치료가 좀 도움이 될 수가 있고 다만 이제 이게 종양 자체가 식도나 이런 데 너무 붙어 있는 경우는 꼭 양성자 치료가 더 도움이 된다고 보기는 어려울 수가 있습니다.

그래서 이런 부분들은 사실 이제 많이들 궁금해하시는 부분이고 환자분의 어떤 상황에 따라서 개개인의 상황 이런 종양의 위치, 이런 폐 상태, 기능의 상태 이런 거에 따라서 다 다르기 때문에 방사선 종양학과 전문의와 상담하는 게 제일 중요하고요.

그 판단에 따라서 양성자가 필요하다고 하실 때 실제로 양성자 치료를 하는 기관에 가서 상담을 받으시는 게 좋을 것 같습니다.

그냥 양성자가 좋다는 생각만 가지고 이제 기록을 막 이만큼씩 떼서 그 기관을 방문했을 때 실제로 양성자 치료가 전혀 해당 되지 않는 그런 경우들이 많고 그러면 환자분의 시간이나 이런 노력들이 대부분 이제 물거품으로 돌아가는 경우가 많기 때문에 먼저 지금 현재 이제 다니시는 병원에서 방사선 종양학과 선생님의 의견을 먼저 들어보시고 그거에 따라서 결정을 해 주시는 것이 제일 좋을 것 같습니다.


* 최신 치료 기술을 이용한 후의 변화

 

세기조절 방사선 치료 후 부작용이 많이 줄었다.
체부정위적 방사선 치료(SBRT,SABR)의 기술 그리고 영상 유도 방사선 치료 기술이 워낙 좋아지다 보니까 치료 자체가 고선량으로 정밀하게 들어갈 수가 있다.

그래서 실제로 4기 암 환자분들도 이런 혜택을 많이 보시게 되는데요.
예전 같으면 4기 암 환자 같은 경우는 굉장히 독한 항암제를 쓰고 이러다 보니까 추가적인 방사선 치료를 하는 것이 굉장히 부담스웠다..
왜냐하면 방사선 치료까지 해버리면 부작용이 더 생기고 그러다 보면 이제 항암 치료도 잘 못하게 되는 경우가 오면 안 되다 보니까 고식적 방사선 치료라고 해서 굉장히 이제 적당한 선량으로 환자분이 크게 부작용이 생기지 않으면서 좀 증상 완화를 도울 수 있는 수준으로만 많이 치료를 진행을 했었는데 워낙에 치료가 정밀해지고 정교해지다 보니까 이제는 고선량으로 증상 완화뿐만 아니라 실제로 이제 4기 암 환자에서도 전이암 병변을 완전히 이제 제거를 시키는 수준의 방사선 치료를 할 수가 있다.

 

요즘 나오는 이 연구들을 보면은 기존의 항암제 또는 표적치료제와 함께 이렇게 최부정의적 방사선 치료가 추가되었을 때 실제로 생존율, 치료 성적이 굉장히 향상되는 것이 많이 보고가 되고 있다.

* 치료 비용

세기조절 방사선 치료, 부정위적 방사선 치료(SBRT,SABR), 양성자 치료 이런 것들이 현재 폐암에서는 보험 적용이 됩니다.
보험 건강보험 적용이 돼서 산정 특례로 실제 환자분들이 부담하시는 금액은 이제 5%이기 때문에 생각보다는 경제적 부담이 크지는 않으실 거고요.
오히려 지방 환자분들 같은 경우는 이제 왔다 봤다 하는 이런 교통비나 식비, 생활비 사실 그게 더 많이 드신다고 하더라고요.