방사선 치료만으로 폐암 완치가 어렵나요?(폐암학회)

https://www.youtube.com/watch?v=yMvQTvE8ZYg&t=757s (2022년)

 

사회: 연세암병원 방사선 종양학과 윤홍일 교수
강의: 삼성서울병원 방사선 종양학과 노재명 교수

 

* 방사선 치료: 방사선으로 암을 치료하는 것.
보통 병원에서 검사를 받을 때 엑스레이를 이용하는 엑스레이 ct 같은 검사를 많이 하잖아요 그런 것과 마찬가지로 그 x선이 조금 더 이제 암세포를 죽일 수 있는 높은 에너지를 가지고 있기 때문에 방사선을 암이 있는 부위에 쪼여준다.

말씀드린 것처럼 사진 찍는 것과 마찬가지로 내 몸에 느낌이 있거나 그런 건 없으니까 그냥 편안하게 누워 계시면 실제로 한 10분 정도 내외로 치료가 진행이 됩니다.

* 방사선이 암세포를 어떻게 죽이는 가장 기본적인 핵심:

DNA 유전자에 손상을 주게 되고 증식을 억제함으로 해서 암세포의 참여를 유도하는 그런 개념

* 방사선치료 대상 환자

 

- 일반적으로는 모든 그런 폐암 환자분들이 이 방사선 치료의 대상이 될 수 있죠 될 수 있다. - 병기와 암종에 따라서 다르다.

1. 비소세포 폐암

1) 조기 폐암에서는 사실 수술적인 치료가 1번으로 이제 추천이 되는데 간혹 수술이 어려운 경우 그리고 수술을 하기에는 지금 폐나 어떤 전신 상태가 너무 안 좋은 경우에 그 대안으로서 방사선 치료가 들어가는 경우가 있다.

2) 수술을 했는데 수술 결과를 봤더니 조금 재발의 위험이 있을 것 같아 통상 항암 치료를 많이 하지만 방사선 치료가 추가되는 경우도 있다.

3) 3기 정도에 이제 국소 진행성 폐암에서는 수술 전에 선행으로 방사선 항암 치료를 해서 좀 수술을 할 수 있게끔 그렇게 도와드리는 경우도 있다.

4) 수술 없이 근치적인 목적의 방사선 항암 치료를 하게 되는 경우도 있다.

 

2.소세포폐암

1) 제한 병기: 항암 치료와 병행해서 근치적인 목적으로 방사선 항암 치료가 들어간다.
2) 확장 병기:

가. 전이가 있는 상태에서도 어떤 전이 병변에 대한 완화 목적으로 방사선 치료한다.

나. 전이 병변이 1개, 2개 조금 제한되어 있는 경우에는 적극적인 목적으로서도 방사선 치료가 적용될 수 있습니다.

* 방사선 치료는 수술의 횟수, 기간

- 횟수 자체가 어떤 치료의 목적에 따라서 이게 다양하기 때문에 딱 몇 번입니다라고 찍어서 말씀을 드릴 수는 없는데 짧게는 4번 내지는 5번 정도 그렇게 하는 경우도 있고 길게 가는 경우에는 20회 내지는 30회까지 가는 경우가 있습니다.

- 한 번 하는 데 걸리는 시간은 10분 15분 정도 얘기를 드리는데 영상 유도나 그런 데 걸리는 시간이 있어서 그렇지 실제로 기계에서 방사선이 나오는 시간은 5분 이내 정도이며
그것을 이제 하루에 한 번씩 토요일 공휴일 제외하고 평일에 매일 20번이면 4주 정도 30번이면 한 달 반 정도 짧게 너댓 번 정도에 끝나면 일주일 정도 그렇게 생각하시면 되겠습니다.

* 방사선 치료의 전체적인 과정

1. 진단용 CT 촬영:

치료를 위한 준비 작업이 필요하고 기준을 표시하고 자세를 잡은 다음에 자세와 기준에 따라서 치료 계획을 설계하기 위한 도면용 사진이 찍는다.

통상은 CT를 이용을 하는데 설계도면용으로 찍는 거는 세팅 자체가 다르기 때문에 따로 찍어야 됩니다.

 

2. 치료 계획 수립
영상을 치료 계획을 하는 컴퓨터에 옮겨서 종양이 있는 부위도 다 그려놓고 그다음에 주변에 있는 정상 조직 폐나 그다음에 척수, 식도, 심장등 정상 장기들을 다 그려 넣어서 종양이 있는 부분에만 방사선이 집중될 수 있게끔 설계를 하는 과정이 있어야 한다.

일정을 잡아야 하기 때문에 통상은 이제 진료를 보러 오셨을 때 빠르면 일주일, 조금 밀리면 2주, 3주 정도 뒤에 치료가 시작된다.

3, 초응급 치료:

고식적 목적의 방사선 치료 중에서 정말로 초응급으로 방사선을 해야 되는 경우가 간혹 있습니다.

그런 경우에는 준비하는 과정을 최대한 간소화해서 하루 안에라도 치료가 들어가는 경우가 있긴 한데 그거는 역시나 치료의 목적과 환자분의 상태에 따라서 다르기는 하니까 담당 교수님께서 잘 감안해서 저기 잡아드릴 겁니다.

* 방사선치료를 가장 많이 하는 국소 진행성 비소세포성 폐암이나 제한기소세포성 폐암은 방사선 만 치료를 받아도 효과가 충분할까?

 

항암 치료를 같이 하는 게 사실 효과가 더 좋은 걸로 알려져 있고 예전에 이제 항암치료나 방사선 치료를 따로 떼서도 한번 좀 시도를 해서 비교를 해봤는데 아무래도 같이 하는 게 조금 더 효과가 좋은 걸로 알려져 있고 제한병기 소세포 폐암에서도 마찬가지로 같이 하는 게 가급적 방사선 치료를 빨리 들어가는 게 암을 잡는 데 효과가 있다라고 알려져 있다.

부작용 측면에서는 조금 더 힘들 수 있기 때문에 그 환자분의 어떤 전신 상태나 그런 것에 따라서 너무 힘들다고 판단되면 어떤 강도를 낮추거나 아니면 2개의 치료를 조금 떼서 그렇게 하는 경우도 있는데요.
그런 항암 치료를 담당하시는 종양내과 교수님과 그다음에 저희 방사선 종양학과 교수님들 사이에 어떤 다학제적인 협의와 협력을 통해서 환자분 상태에 맞게 진단한다.

* 방사선 치료 효과

1. 완치 가능성: 예전에는 방사선 항암 치료를 했을 때 10명에 한 2~3명 정도까지는 얘기를 드렸습니다.
요즘에는 방사선 항암 치료 후에 면역치료제가 추가되기도 하고 기관에 따라서는 선행 방사선 항암 치료 후에 수술적 치료까지 가는 경우가 있어서 일단 10명에 한 5명 정도 내외까지는 그래도 완치 가능성이 있다.

* 항암 화학 치료와 방사선을 같이 하는 이유
따로따로 하는 것보다는 같이 치료를 할 때 일종의 시너지 치료 효과를 높이는 데 도움이 된다 그 정도로만 이해하시면 되지 않을까 싶습니다.

* 체부정위 방사선 치료(SABR/SBRT, Stereotactic ablative radiotherapy)

https://www.macmillan.org.uk/cancer-information-and-support/treatment/types-of-treatment/radiotherapy/external-beam-radiotherapy/stereotactic-ablative-radiotherapy-sabr

 

1. 1기 폐암 환자는 기본적으로 저는 수술을 할 수 있다고 하면 수술을 우선적으로 고려하고, 만약에 흉부외과에서 이런저런 이유로 수술을 하기가 좀 어렵다 하시면 조기 폐암에 대해서는 이제 체부정위 방사선 치료)를 방사선 수술이다라고 비유를 하는데요.
실제로 이 수술은 아닌 거고 수술과 마찬가지로 그 종양을 죽여 없앨 수 있는 그런 치료 방법을 시도한다.

2. 국소 제어율:

- 암치료 후 해당기간가지 암이 있엇던 애초의 자리에서 암이 재발하지 않을 확률

- 한 80에서 90% 정도 그렇게 나오는데 방사선 치료와 수술의 차이는 어떤 림프절에 대한 어떤 치료가 좀 차이가 납니다.
- 림프절까지 다 방사선을 하지는 않기 때문에 수술을 하게 되면 우리가 림프절 절제를 다 한단 말이 그래서 아무래도 림프절에서의 재발율은 조금 차이가 있다라고 보기 때문에 병기를 설정하는 단계에서 이게 1기다라는 걸 확실히 진단을 하고 그렇게 치료로 들어가는 과정이 선행되어야 된다.

3. 체부정위 방사선 치료도 기본적으로 방사선 치료이기 때문에 다른 방사선 치료하고 마찬가지로 그냥 외래로 통원해서 하시면 되고 실제로 방사선 양이 조금 많다고는 하지만 그렇게 시간이 더 많이 오래 걸리지는 않습니다.

4. 체부정이 방사선 치료 받으시는 분들 보면 끝나고 조금 피곤한 정도 그런 건 있긴 하지만 대개는 방사선을 많이 받았다고는 하지만 되게 본인이 느끼는 그런 불편감이나 그런 거는 없기 때문에 그냥 외래로 그냥 편안하게 하실 수 있다.

5. 고령, 활동력이 좀 떨어지시는 그런 환자분들 입장에서는 어떻게 보면 수술보다 더 안전하고 편안하게 받을 수 있는 그런 치료라고 할 수가 있다.


* 뼈 전이 환자분들 같은 경우 방사선 치료 도움이 많이 될까요?

1. 뼈에 전이가 되면 통증이 생기죠 통증을 완화시켜주는 그런 효과가 있는 것으로 알려져 있고요.
환자분 상태에 따라서 조금 다르기는 한데 뭐 10번, 5번 적게는 한 번에 그렇게 방사선을 해주면 대개 10명을 우리가 치료하면 7,8명 정도는 그래도 통증이 완화되는 효과를 본다.

2. 실제로 보통 5번 정도 제가 치료를 많이 하는데요 치료는 다 끝났는데 계속 아픈데 이거 치료 되는 거야? 이제 그렇게 느끼시는 경우들이 많고 페인 플레어(pain flare)라고 오히려 통증이 조금 더 심해지는 경우도 있습니다.
방사선 치료라는 것 자체가 효과가 금방 나오지 않습니다.
약간 시간차가 있다. 대개는 돌아서서 좋아진다.
끝나고 난 다음에 짧게는 1~2주, 길게는 한 달 정도를 두고 보면 서서히 좋아지기 때문에 조금 여유를 두고 천천히 좀 기다려 본다.

아프면 기존에 처방받은 진통제를 통증의 정도에 따라서 조절하시면서 방사선 치료 효과가 나올 때까지 기다려 본다.

* 정위 방사선 치료 횟수
1. 조기 폐암에서 정위 방사선 치료를 할 때는 적으면 4번 흉격이나 심장이나 식도 같은 그 안쪽에 있는 구조물이 가까운 경우에는 한 8번 정도, 4회에서 8회 정도 한다.
2. 3기 폐암에서 근치적 목적의 방사선 항암 치료를 할 때는 30에서 33회 정도

3. 수술 전에 선행 방사선 항암 치료를 하는 경우에는 22번 전후
4. 고식적 목적의 방사선 치료 경우에는 5-10번 정도. 상태에 따라서는 짧게 줄여서 한 번에 그렇게 끝내는 경우도 있다.
5. 뼈 전이라 하더라도 전이가 된 병변이 딱 그거 한 개인 경우에도 한 번에서 4번 정도

 

* 뇌전이 환자들에서 방사선 치료 얼마나 도움이 될까

뇌 전이의 정도에 따라서 치료 방침이 결정된다.

 

- 1개, 2개 정도 개수가 적은 경우: 보이는 병변에만 방사선을 집중하는 방법, 대표적으로 이제 감마 나이프를 얘기를 하는데 이 뇌전이 자체가 기본적으로 혈액성 전이이다.

피를 타고 머리로 올라온 거기 때문에 머리 안에 보이지 않는 암세포가 또 있을 수 있어요.

- 그래서 치료를 했던 병변은 좋아졌는데 치료를 받지 않은 다른 뇌에서 또 다른 병변이 생기는 경우가 있죠.
감마나이프로 다 따라가는 게 사실 반드시 정답이라고 할 수는 없고 그런 경우에는 머리 전체의 방사선을 쪼여주는 전뇌 방사선 치료가 필요할 수 있다.

- 전이가 있는 경우에는 종양내과에서 전신 약물 치료를 병행하고 있기 때문에 종양내과 교수님, 호흡기내과 교수님과 역시 긴밀한 협의한다.

* 소세포성 폐암에서 예방적으로 하는 뇌방사선 조사

 

- 소세포 폐암이 뇌 전이를 포함해서 워낙에 전이를 잘하기로 유명한 암이죠.
그래서 뇌 전이만 놓고 보면 한 10명 중에서 5명, 6명까지도 언젠가 뇌 전이가 생길 수 있다 라고 얘기를 합니다.
그래서 처음에 우리가 방사선 항암 치료 후에 이제 첫 치료 후에 반응이 좋았던 경우에 예방적으로 머리에 방사선을 쪼여주게 되면 10명에 한 2명 정도까지 전이가 될 가능성을 낮춰줄 수 있다.
뇌 전이 가능성을 예방하는 그런 효과는 입증이 되어 있기 때문에 통상적으로는 제한 병기, 소세포 폐암에서는 그런 예방적 뇌 방사선 조사를 권한다.
- 가장 많이 걱정하시는 부작용이 아무래도 이제 인지 기능에 대한 영향, 기억력이 떨어지는 부분에 대해서 걱정들을 많이 한다.
- 65세나 70세 이상의 고령의 경우에는 조사를 생략하고 정기적으로 mri 체크하는 방식도 채택을 있는데 요즘에는 워낙에 치료 기술이 좋아서 세기 조절 방사선 치료를 이용을 하면 해마에 들어가는 방사선의 양을 머리가 받는 양의 절반 이내 정도로 줄여주게 되면 기억력에 대한 영향도 조금 덜한 걸로 되어 있고 실제로 저도 그렇게 해보니까 기억력이 떨어지는 것 같지는 않더라고요.
- 조금 힘들 수 있고 기억력이나 그런 부분에서도 영향을 미칠 수 있기는 하지만 치료를 통해서 얻을 수 있는 이득과 병이 나쁨으로 해서 내가 이제 겪게 되는 어려움이나 힘듦과

부작용이나 위험 그런 걸 우리가 저울질을 했을 때 이득이 더 크다고 생각되면 치료를 진행을 하는 거죠.