폐암의 전이를 줄이고 생존율을 높이는 최신 항암치료 동향(폐암학회)

https://www.youtube.com/watch?v=LiiWl56INic&t=3s (2023년8월)

사회: 카톨릭대학교 인천성모병원 혈액종양내과 조장호 교수
강의: 삼성서울병원 혈액종양내과 안명주 교수

* 용어 정리

1. 선행항암치료: 수술 전 항암치료

2. 보조 항암치료: 수술 후 항암치료

- 비소세포 폐암

폐암이라고 하면 크게 나눠서 비소세포 폐암과 소세포 폐암이 있습니다.
오늘 말씀드린 이제 주로 수술로 치료하는 병은 비소세포 폐암이 되겠습니다.
전체 비소세포 폐암 중에서 실제로 수술이 가능한 환자는 약 한 30% 정도이다.

대부분이 이제 4기로 이제 전이가 돼서 진단된 경우가 굉장히 많습니다.

- 비소세포 폐암중 수술을 하는 환자들은 보통 이제 일기에서 3기인데 3기는 또 굉장히 이제 다양한 형태가 있어서 3기 환자 중에서도 일부만 이제 수술이 가능합니다.

- 수술을 우리가 해서 완전히 종양이 절제가 됐다 하더라도 대부분의 환자들은 이제 다른 장기로 전이가 되고 있습니다.
그래서 특히나 폐암 같은 경우는 수술한 폐에서 전이된 것보다는 다른 장기로 이제 전이되는 경우가 많습니다.
그래서 이러한 전이를 좀 줄이고 그다음에 생존율을 좀 넓히기 위해서 우리가 항암 치료를 주로 하게 되는데 이제 그 두 가지가 선행 항암 요법과 수술 후에 하는 보조 항암 치료가 있습니다.

1. 선행 항암 치료: 수술하기 전에 종양의 크기가 너무 크거나 또는 임프절의 전이가 있는 경우 그거를 이제 항암 치료를 해서 줄여가지고 수술을 용이하게 하는 것

수술 전 항암 치료를 사실 모든 환자들한테서 하지는 않는다.

2. 보조항암요법: 이제 수술이 다 끝났다 하더라도 우리가 현미경적으로 보이지 않는 암세포들이 남아 있거든요 그래서 그런 암세포들을 이제 말살를 하기 위해서 우리가 이제 수술 후에 보조 항암치료를 하게 됩니다. 결국에는 완치율을 높이게 하는 게 궁극적인 목적이 될 것 같습니다.

* 수술 전 항암 치료에 있어서 면역항암제 과연 효과가 얼마나 좋은 걸까요?

요즘에는 이제 면역항암제가 많은 폐암 환자들의 치료에 이용이 되고 있고, 우리나라에서도 수술 전 항암치료에 최근 허가가 되어서 아직 비급여이긴 합니다만 많은 환자분들의 치료에 사용을 시작하고 있습니다.
그전에 굉장히 많은 임상 연구들이 있어 왔습니다.

이제 수술만 했던 환자와 수술하기 전에 이제 선행 항암 요법을 실시하고 수술했던 환자를 비교해 봤더니 약 생존율이 5% 정도 증가가 됐어요.

그래서 이것들을 어떻게 이제 더 올릴 것인가 그래서 최근에 나온 면역항암제 병합요법으로 이제 새로운 연구 결과가 나왔습니다.
그래서 오늘 이제 가장 대표적인 연구인 Checkmate 816이라는 연구를 소개해 드리고 싶습니다.

* Checkmate 816: 가장 대표적인 임상 연구

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2202170

 

1. 종양이 진행하지 않는 그 기간:

우리가 병기가 이제 아주 1기 초기인 환자들은 항암 요법이 별로 필요 없습니다.
대개 재발이 그렇게 많지가 않기 때문에 그래서 보시면 이 환자들을 stage 1 b 즉 4cm 이상이면서 임파절이 있는 환자들 중에서 또 stage 3기 a까지 있는 환자들을 대상으로 대조군은 그냥 보통 선행 세포독성 항암제를 이제 3 사이클, 3번을 연속해서 3주마다 하고

다른 실험군에서는 이런 항암제에다가 이제 니볼루맵(Nivolumab)이라는 면역관문억제제를 3 사이클을 하고 수술을 한 환자들을 이제 비교를 한 겁니다.
그래서 그래프에서 본 것처럼 이제 놀랍게도 대조군 즉 선행 항암 요법만 세 번 하고 수술하신 분들은 진행하지 않는 그 기간이 20개월밖에 안 되는 데 비해서 항암치료에다가 면역관문은 억제제를 복합해서 한 환자들은 31개월로 11개월 이상의 큰 차이를 보입니다.

2. 병리학적 완전 관해 비율(원래 종양이 완전히 없어진 것):
대조군은 2.2 퍼센트인 데 비해서 이제 이 실험군에서는 24퍼센트에요.
그래서 쉽게 얘기하면 대조군에서는 100명에 2명만 완전 간뇌가 온 데에 비해서 이 치료를 했을 때는 100명의 24명이 된 거니까 10배 이상의 차이가 나는 거죠.
그래서 이러한 획기적인 결과를 통해서 이 약재 이런 치료 전략이 지금은 미국과 유럽, 우리 나라에서도 다 지금은 허가가 받고 이제 표준 치료로 지금 인정을 받고 있습니다.

- 2023년 5월 기준으로는 우리나라에서는 아직 비급여인 상태라서 많은 환자분들이 아직까지 치료를 다 받지는 못하고 계신 것 같습니다.

 

- 이 연구에서는 이제 기본적으로 환자가 EGFR이라든가 ALK라는 이런 돌연변이는 없어야 됩니다. 왜냐하면 이런 환자들은 면역항암제가 잘 안 듣거든요.

 

* 항암제 병용 요법을 권유와 실제 치료 사례 (EGFR, ALK 환자 제외)

1기 2기인 경우는 대개 이제 수술하시는 이제 흉부외과 교수님께서 바로 수술을 먼저 하는 경우가 사실 많습니다.

3기인 경우는 이제 그 종양의 사이즈가 7cm 이상 큰다던가 또는 임파선의 전이가 많은 경우 이런 경우는 우리가 항암 치료와 면역관문 억제제의 복합 치료를 많이 생각을 하게 되고 특히나 이제 우리가 면역항암제를 그러면 어떤 환자가 잘 듣는가 이제 그 표지자 하나가 이제 Pdl1이라는 표지자가 있는데 그 Pdl1의 발현이 많은 환자들은 사실 도움이 많이 될 수 있거든요.

저희 경우에는 이제 보험이 안 되더라도 이제 3 사이클 하고 이제 수술할 수 있으니까 그래서 이제 환자들한테 그런 EGFR, ALK가 이제 음성이면서 Pdl1이 높고 3기인 환자들한테 좀 적극적으로 권유를 하고 있습니다.

 

1. 남자 70대, 55년 흡연력, 비소세포폐암, 편평상피세포폐암

엑스레이 보시면은 시티에서 보면 오른쪽 우상엽에 동그랗게 보이는 종양이 거의 한 7cm가 넘어요.
그래서 7cm가 있고 PET 찍어보니까 오른쪽에 보면 거기에 또 노랗게 보이는 종양이 있으면서 그 옆에 또 노랗게 보이는 게 이제 임파절이 이렇게 보입니다. 그래서 이 환자는 병기가 거의 한 3기가 넘거든요.
이런 환자들에서 과연 이 수술을 바로 할 것인가 아니면 그냥 수술이 안 되면 우리가 보통은 이제 방사선하고 항암 치료를 같이 하는데 그래서 이제 갈림길에 서 있어요.
근데 이 환자를 이제 보면 EGFR, ALK가 이제 음성이었고 잘 보시면 Pdl1 발현율이 거의 90% 이상이었거든요.
흉부외과 교수님 또 방사선 종양학과 교수님이랑 상의를 해서 면역항암제와 항암제를 먼저 해보자 그래서 이제 치료를 시작을 했습니다.

그다음에 보시면 아주 럭키하게도 이 환자가 이제 세 번의 이제 항암 치료와 면역관문 억제제를 실시하고 나서 보시면 7cm 있던 것들이 거의 암이 다 완전히 거의 없어진 것 같고 또 조그맣게 보였던 임파선도 많이 거의 없어져 보여서 상당히 좋은 반응을 보였습니다.

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수술 결과: 처음에 7.6cm였는데 수술하고 나서 봤더니 7mm ,1cm도 안 되게 줄어들었고 100%였던 종양이 5% 이하로 줄어서 거의 95% 이상의 종양이 그냥 없어져 버린 거죠.

임파절에도 전혀 암이 없었고 우리가 병기학적으로 수술 후에 병기를 따져보면 1기도 안 된 것처럼 거의 3기였던 환자가 1기로 다운 스테이징이 됐다고 얘기를 하는데 그래서 굉장히 아주 치료가 잘 됐던 그런 케이스입니다.

2. 남자 70대, 46년 흡연력, 비소세포폐암, 편평상피세포폐암

왼쪽에 그 혈관 옆에 까맣게 이제 한 사이즈는 크지 않은데 한 2cm 정도 종양이 있어요.
그게 그냥 있으면 수술하면 되는데 잘 보면 폐동맥하고 딱 붙어 있어요.
그래서 이렇게 딱 폐동맥하고 붙어 있으면 이거는 수술하기가 굉장히 어렵습니다.
이 환자는 사실은 이제 방사선하고 항암 치료를 하려고 했는데 이 환자도 보니까 pPdl1 발현율이 70% 정도였고 EGFR, ALK가 이제 음성이었다.
다학제에서 이제 협의를 한 다음에 그러면 이 환자도 이제 한번 항암과 면역항암제를 한번 해보자.

폐동맥하고 딱 들러붙어 있었던 암이 거의 다 없어졌어요.

그 후 수술을 실시를 했습니다.

수술 후 병리 소견을 봤더니 글쎄 암이 완전히 사라졌어요.
병리학적 완전 관해, 그래서 수술할 때 보니까 암이 하나도 없는 거죠.

이 두 케이스는 뭐 굉장히 치료가 잘 된 케이스로 제가 가지고 왔는데 그러면 모든 환자가 면역관문 억제제로 이렇게 치료가 잘 됐다는 것은 상당히 좋은 결과가 아닌가 생각이 됩니다.

* 폐암의 수술 후 항암치료 보조 항암치료
: 수술 후에 재발 확률을 낮추어서 이제 완치될 확률을 높이기 위한 치료

- 통상적으로 저희가 폐암의 보조항암치료다라고 하면 이 세포독성 항암제 병합 요법으로 제 4 주기 정도의 치료를 해왔는데요.
최근에는 표적치료제, 면역항암제 이러한 좋은 약들이 많이 개발이 되면서 폐암의 보조 항암 치료의 표준 치료도 차츰 바뀌어 가고 있습니다.

- 보조 항암 요법도 그동안 이제 많은 연구가 있어 왔습니다.
그래서 그 여러 이제 그 연구들을 다 종합해 봐서 봤더니 역시 수술 후에 보조 항암 치료제를 했을 때도 생존율이 한 5퍼센트 증가가 되죠.
그러면 이 5퍼센트를 어떻게 더 높일 것인가 그래서 이제 크게 지금 현재로 나온 이제 두 가지 큰 아주 중요한 연구들이 있습니다.

* 아두라(ADARA): 표적 치료제 연구

 

EGFR 돌연변이는 아시아권에서는 거의 이제 한 30%, 또 비흡연자인 경우는 거의 한 40~50%가 양성인 경우가 굉장히 많습니다.

이 환자들에서 EGFR tyrosine kinase inhibitors, EGFR 억제제 효과 연구 시작.
병기1 a, 3 a인 환자들을 둘로 구분

- 대조군: 수술하고 항암치료 보조 항암치료를 하고 관찰

- 실험군에: 수술 후에 보조항암요법을 한 다음에 Osmertinib(타그리소)이라는 EGFR 억제제

약재를 3년 동안 매일 경고용으로 사용을 했습니다.

- 결과 :무질병 생존율

대조군: 28개월

오스머티닙: 65개월 거의 한 25배 정도 엄청 차이, 재발 위험률을 거의 한 73% 감소

지금 미국 유럽에서 다 허가가 나 있는 상황입니다.

 

* IMPOWER 010: 면역항암제

병기가 1 b부터 3 a인 환자군

- 대조군: 수술하고 항암치료 보조 항암치료를 하고 관찰

- 실험군에: 수술 후에 보조항암요법을 후에 Atezolizumab(티센트릭)이라는 면역관문 억제제를 1년 동안 사용을 했습니다.

그래서 Pdl1이 1% 이상인 환자에서 무질병 생존율을 비교를 했습니다.

- 결과 :무질병 생존율

대조군: 35개월
실험군: 거의 아직도 도달하지 않게 그렇게 나와서 통계적으로 굉장히 유의하게 면역항암제를 썼을 때 질병 생존율이 증가

 

미국에서는 Pdl1 1% 이상인 환자에서 이제 보조항암요법으로 허가가 받았고요.
유럽에서는 이제 Pdl1이 50% 이상에서 허가가 받았다.

우리나라에서도 Pdl1이 50% 이상인 환자에서 보조 요법으로 허가를 받고 있습니다. (2023년 5월 기준으로비급여)

* 적응 환자

 

1. 아두라(ADARA) (표적 치료제 연구):

EGFR 양성인 환자에서 수술 후에 아도라 스타디 연구가 양성이 나왔기 때문에 저희가 환자들한테 말씀을 안 드릴 수는 사실 없습니다.
오스머티닙(타그리소)이라는 약재가 아직은 보험이 안 되고 또 3년 이상을 써야 되기 때문에 개인적으로는 조금 병기가 높은 환자들 한 3기 환자들한테는 조금 적극적으로 말씀을 드리고 있고요.

 

2. IMPOWER 010(면역항암제)
EGFR , ALK가 없는 환자에서는 우리나라에서는 이제 Pdl1이 50% 이상인 환자에서 허가는 돼 있으니까 그아테졸리주맵(티센트릭)에 병기가 높으면서 Pdl1이 높은 환자들께서는 제가 조금 환자들한테 이제 권유를 하는 상황입니다.