항암치료제 가격에 대한 오해와 진실(폐암학회)

https://www.youtube.com/watch?v=NtUWPpIG2_g&t=19s(2023년7월)

(2023년 6월 방영, 정리 내용은 영상 내용의 시간적 순서와 다를 수 있다.)

 

사회: 카톨릭대학교 인천성모병원 혈액종양내과 조장호 교수

강의: 연세암병원 종양내과의 홍민희 교수

 

* 급여와 비급여

급여: 일반적으로 건강보험 혜택이 적용되는 진료 항목을 급여

진료비의 일부를 환자분들이 부담하고 나머지를 공단이 부담
비급여: 건강보험 혜택이 적용 안되는 진료 항목

전액 환우분들이 부담
대표적인 비급여 항목에는 미용을 위한 성형 수술, 시력 교정을 위한 라식, 락색

* 암환자들의 급여

암 환자분들은 대부분의 검사, 치료의 항목이 급여이니다.
암 산정 특례를 적용받아 전체 의료비의 한 5%만을 환자분이 부담을 한다.

약재 중에서는 이제 비급여인 약재들이 많다.
어떤 약재는 뭐 이런 암종에는 급여가 되지만 다른 암종에는 급여가 되지 않는 복잡한 상황들도 존재한다. 이런 항암제라고 하는 약재는 훨씬 더 고가이다.

 

* 신약이 많아지는데 비급여 항암 치료의 비율이 높아지는 이유

비급여 항암 치료의 비율이 높아지는 것 결국 이제 신약을 좀 더 많이 사용하기 때문이고 이러한 신약이 대부분 이제 보험이 되지 않기 때문이다.

적응증이 넓어지면서 기존에는 급여였다가 다른 적응증에서는 비급여인 항목들이 생긴다.
2023년 4월 말 저희가 촬영하고 있는 현재 기준에서 ALK 억제제인 로비큐아는 2차 치료에 사용하게 되면 급여지만 1차 치료를 사용하면 비급여이다.

 

그리고 신약은 개발사 입장에서는 굉장히 큰 비용을 들여서 임상시험을 진행을 한다.
이런 임상시험이 다 성공한다는 보장도 없고 개발에 대한 위험도도 있기 때문에 개발이 끝나고 나서 약이 성공을 해도 초반에는 굉장히 고가로 측정이 되고 특히나 한국에서는 매우 복잡한 과정을 거쳐서 급여 여부를 결정한다.

* 항암제 급여 등재 과정

여러 가지 기관들이 관여한다.
우리가 심평원이라고 불리는 국민보험심사평가원에 또 세부 기관들이 있다.
암질환심의위원회라, 약재급여평가위원회, 약평이라고 부르는 위원회들이 있고 여기서 이 약이 정말로 임상적으로 유용한지, 어떤 환자분들을 급여 기준에 넣을지 그리고 이런 약이 정말 비용 효과적인지 급여가 적정한지 평가하고 여기서 통과를 해야 그다음에 국민건강보험공단에서 약과 협상을 하게 되고 이것도 역시 통과를 해야 약과 고시 한다. 아주 빨리 이루어져도 사실 6개월 이상 걸리는 과정이고 중간에 탈락할 수도 있다,
급여 기준을 만족하지 못한다든가 비용 효과성을 입증하지 못하면 그 약재는 급여 기준을 탈락을 해서 다시 재도전을 하는 이런 일들이 일어난다.

* 폐암을 진료하는 저희 종양내과 의사들이 비싼 비급여 항암 치료를 설명하는 이유
사실 저희가 비급여 항목을 권유드리는 것은 굉장히 결과적인 측면이다.
저희들은 더 좋은 약, 더 신약 이런 것들을 먼저 설명을 드리는데 결국에는 이런 신약 또는 더 좋은 이야기 비급여가 더 많기 때문에 비급여에 대한 이야기를 더 많이 하게 된다.

이렇게 참 좋은 약을 환자와 보호자분들께 당연히 설명을 해드려야 되는 게 저희 종양내과 의사의 역할인데 경제적으로 사실 비급여 항암 치료를 하기 힘든 경우가 너무나 많다.

* 임상시험

사실 이런 비급여 신약들은 현재로서도 임상시험을 굉장히 많이 진행을 하고 있다.
그래서 비급여 치료가 어려운 분들에게 가장 좋은 대안은 임상시험이다.
임상시험에 참여하게 되시면 당연히 이런 약재들은 무상으로 공급받게 된다.
예를 들어서 현재 면역항암제의 경우에서도 보면 4기에서는 당연히 다 급여가 되지만
2, 3기 수술 전후에서는 아직도 이 요법들은 비급여이다..

현재 제약사라든가 저희 같은 폐암 연구자들 입장에서는 이 수술 전후에 사용하는 것에 굉장히 많은 관심이 있고 추후에 더 많이 사용을 하게 될 것 같은데 현재는 비급여이기는 하지만 이런 많은 연구가 이루어지고 있어서 임상시험을 많이 진행을 하고 있고 이런 임상시험에 참여하게 되시면 면역항암제를 23기에서도 무상으로 제공받을 수 있다.

* 폐암 비급여 항암 치료 (2023년 4월 기준)

1. 타그리소:

이미 오래전 대규모 연구를 통해서 EGFR 양성 4기 비소세포폐암 환자한테 효능이 이미 입증이 되어 있는 약임에도 불구하고, 아직 우리나라에서는 보험급여가 아니다.(1차)
타그리소는 3세대 EGFR 억제제고요 국내에 비소세포 폐암의 약 40~50% 환자분들은 EGFR이라고 하는 돌연변이를 가지고 있다 그래서 이런 변이가 있는 분들에게 거기에 맞는 EGFR 억제제를 사용하게 되면 암이 극적으로 줄어드는 효과를 볼 수 있다.
사실 이런 EGFR 억제제는 타그리소만 있는 건 아니고, 기존의 제 1, 2세대 약재인 이레사, 탈세바, 지오트립, 비짐프로가 있고, 이 약재들은 내성변이라고 하는 T790M을 억제할 수 없고, 또 중추신경계 쪽으로 들어가는 즉 뇌전이에 효과가 있거나 뇌전이를 막는 데 있어서 약간 효과가 떨어진다.
하지만 3세대 약재인 타그리소나 레락자는 뇌 전이를 좀 더 효과적으로 잡으면서도 또 T790M도 억제할 수 있다.

한 번도 치료받은 적이 없는 EGFR 변이 비소세포 폐암 4기 환자를 대상으로 해서 타그리소랑 그 다음에 기존의 표준약이었던 이레사와 탈세바를 비교한 이런 임상시험이 약 5~6년 전에 나왔었고 사실 무진행 생존율 약을 썼을 때 이 약이 얼마만큼 효과가 있을 것인가에 대한 그런 변수가 타그리소가 기존 약에 비해서 2배 이상을 보여주었다.
EGFR 표적항암제는 여러 가지가 있지만, 현재 미국이나 일본에서는 이제 타그리소가 가장 표준적으로 사용을 하고 있는데 한국에서는 이런 타그리소 1차 요법은 현재 급여가 되지 않는다.

더 놀라운 효과는 EGFR 변이 환자의 수술 이후 요법이다.
그래서 2, 3기 EGFR 변이 환자가 수술을 받고 나서 타그리소를 약 3년간 복용을 하게 되면, 수술 후 재발률을 획기적으로 낮춘다.
4년째 재발률을 볼 때, 표준 치료군에서는 약 70% 환자가 재발한 것에 비해서, 타그리소를 3년 투여한 환자는 약 30% 환자만 재발을 했다.
개인적인 경험이지만, 이 타그리소 보조 요법이 승인된 지 한 2년 정도 된다.
제 환자분들도 길게 드신 분이 한 2년 정도 드셨는데, 현재까지는 이 보조요법 하는 분 중에서 재발한 환자는 한 명도 없다.

저도 저희 병원에서 뇌 전이가 있는 4기 폐암 환자분들한테 타그리소 비급여를 적극적으로 설명을 하고 있다..
대부분 치료가 잘 되어서 추적 관찰을 하고 있고, 이번 주에는 뇌 전이가 처음부터 있었는데, 이제 치료가 잘 되어 3년째 타그리소를 비급여로 복용 중이신 80세 여자 환자분도 있다.
그래서 치료는 굉장히 대부분 잘 되는 약임에 틀림이 없는데, 이 약을 비급여 치료 부담으로 인해서 선택을 못하고 치료를 못 받게 되신 분들이 다른 치료를 함에도 불구하고 금방 상태가 악화될 때는 처음부터 타그리소를 좀 쪘으면 어땠을까 그런 생각이 계속 들 수밖에 없어서 너무 안타까운 것 같다.

타그리소 비급여 치료 시 비용:
타그리소는 기존의 EGFR 표적항암제 이레사 탈세바, 지오트립,비짐프로를 사용하고 나서 T790M이 있어서 2차 요법으로 사용하게 되면 급여지만 한 번도 치료받은 적이 없는 4기 환자, 수술 후 2, 3기 환자의 보조요법에서는 비급여이다.
국내에서는 2018년도에 타그리소 1차 요법이 승인은 됐지만 현재 5년째 급여를 받지 못한다.

비급여 약재의 가격은 한 달이라고 볼 수 있는 4주치를 기준으로 했을 때 표준 용량이 80mg에서 약 590만 원 정도이다.
다만 여기에는 환급금이 일부 있어서 환자분께서 실제로 부담하는 금액은 이것보다는 조금 적다.

2. 키트루다

2021년까지는 아마 면역항암제의 급여 여부가 가장 큰 이슈였는데 2023년 3월부로 1차 요법부터 키트루다가 급여가 되었다.

 

* 비소세포 폐암의 여러 가지 표적

이것이 현재 비소세포 폐암의 여러 가지 표적들이고 그 비율을 보여드리는 표다.
가장 많은 환자분들이 EGFR이라고 하는 변이를 가지고 있고 그다음에 ALK 그다음에 KRAS G12C라는 변이들을 갖고 있다. 그리고 아주 적은 빈도 한 1% 내외로 왼쪽 위에 보시는 MET, ROS1, HER2, BRAF, NTRK 이런 변이들이 있다.

* 2023년 4월 현재 표적치료제: 총 9가지가 있다..
여기에 대해서 이제 각각의 표적항암제가 존재를 하고 있고 EGFR 같은 경우에는 하나로 보지 않는다.
흔한 EGFR 변이, 그 다음에 드문 EGFR 변이 ,드문 것 중에서도 엑손 22라고 하는 조금 특이한 변이가 있어서 실제로 표적이 되는 이런 약재의 종류는 한 11가지 정도이다.

*현재 한국에서 사용할 수 있는 약재들과 그 가격

EGFR 같은 경우에는 이레사, 타세바, 지오트립 비짐프로는 급여가 되고 타그리소도 이제 2차 요법에서는 급여가 되지만 1차 요법이라든가 수수료 보조요법에서는 급여가 되지 않는다.
MET, ROS1, HER2, BRAF, NTRK 라고 하는 변이가 있는데 여기에 대해서도 각각의 표적 항암제들이 존재하는데 표를 보시다시피 굉장히 모두 다 고가이다.

정말 이런 표적항암제를 사용하면 효과가 있는가를 보시면 RET라고 하는 변이가 있다.
RET 변이는 전체 비소세포 폐암의 한 1% 정도를 차지한다.

여기에 사용할 수 있는 약재가 대표적인 것이 Retevmo가 있는데 임상시험 결과를 요약한 표인데 이 표를 보시면 이제 이 퍼센트는 암이 많이 줄어드는 환자의 비율입니다.
이 약의 반응률이 한 번도 치료받은 적이 없는 환자분에게 있어서는 무려 85%를 보여줬다..
이전에 치료를 받았던 환자에 있어서도 50%를 훌쩍 넘는 64%의 효과를 보여주었다.
이 약재의 부작용으로 인해서 약을 중단을 해야 했던 환자분의 비율은 2%에 불과했다.
비급여다.

 

* 비급여 약재들 중에서는 약재에 따라서 환급 프로그램이라는 게 운영되는 것도 있으니 자세한 것은 해당 병원의 주치의 교수님과 상의한다.

신약에 대해서는 신약의 장단점, 비용 등에 대해서는 각 주치의 교수님과 잘 상의하시기 바라고 마지막으로 드리고 싶은 이야기는 임상시험에 참여하는 것이 이런 비급여 약재를 무상으로 제공받을 수 있는 좋은 대안임을 말씀드립니다.