폐암 수술의 모든 것, 이 영상 하나만 보시면 됩니다.(폐암학회)

https://www.youtube.com/watch?v=Akxb8oP35zs&t=471s (2022년)

 

사회: 삼성서울병원 폐식도외과 박성용 교수

강의: 삼성서울병원의 흉부외과 폐식도외과 조종호 교수

 

실제 폐암 진단받은 환자들의 3분의 1가량 많이 수술을 받고 있는 현실입니다.

 

* 수술 대상이 되는 폐암

 

- 폐암은 임상적인 병기라는 것으로 구분을 짓는데 쉽게 얘기하면 초기암으로 생각이 되면 수술을 할 수 있고 진행성 암이라면 수술을 받을 확률이 매우 낮아집니다.

- 임상적인 병기는 1기부터 4기까지로 구분

1기 2기: 수술이 주요 치료 방법

3기: 수술, 항암 치료, 방사선 치료

4기: 항암 치료가 주된 치료 방법

* 4기 환자에서 수술을 하지 않는 이유

- 4기의 경우에는 수술을 만약에 한다 하더라도 미세하게 잔존 종양이 있거나 경우에 따라서는 수술하고 나서 쉽게 재발할 수 있는 확률이 매우 높아지기 때문에 수술이라는 것은 굉장한 위험성을 따르고 진행하는 것인데 환자들의 그런 위험성을 감수하고서도 이득이 별로 없는 경우가 많습니다.
그래서 4기인 경우에는 좀처럼 수술적인 치료은 추천되지 않습니다.

- 암의 4기라고 하면 전신적으로 암세포가 퍼져 있는 경우가 많은 그런 경우에는 일반적으로 국소적인 치료, 즉 수술로 암을 제거하는 것보다는 전신적으로 항암제가 투여될 수 있도록 하는 것이 좀 더 효과적인 치료 방법입니다.

* 폐암 수술에 있어서 기본적인 원칙: 폐엽 절제술

- 폐암의 기본적인 원칙은 암의 완전한 절제입니다.
안전거리를 충분히 확보하면서 폐와 주변의 임파절을 제거하는 것인데, 표준적인 수술 절제 범위는 폐엽 절제술입니다.

- 1950년대부터 이렇게 수술을 해왔는데, 최근까지 많은 연구자들이 조금이라도 폐를 최소한으로 제거하려고 노력을 해왔지만, 매번 실패로 연결되어 2021년도 지금 현재에도 표준적인 폐암 수술의 절제법은 폐엽 절제술입니다.

 

- 대표적인 연구자인 닥터 긴스버그라는 미국의 유명한 흉부외과 의사 선생님이신데, 이분이 과거 250명의 환자들을 대상으로 1980년도에 임상 연구를 시행했습니다.
표준적인 절제술은 폐엽 절제술인데, 그보다 덜 자르는 쐐기 절제술이나 구역절제술과 비교를 하였습니다.
폐엽 절제술을 받은 환자들에 비해 암의 재발률이 3배 이상 높고, 장기 생존률이 20% 이상 낮게 보고되고 있어 지금까지 이 결과를 반박할 수 있는 연구가 없습니다.

따라서 앞서 말씀드린 대로 쐐기 절제술이나 구역절제술보다는 폐엽 절제술이 표준 수술법으로 자리잡고 있습니다.

 

- 폐엽 절제술은 저희가 해부학적인 구조물에 따라서 폐의 엽과 구역 그런 부분들로 나누게 되는데, 폐엽 절제술보다 더 작게 자르고 싶은 욕심이 사실 저희 외과의사들도 많이 생기게 되죠.
하지만 그렇게 조금 자르는 것이 환자분한테 과연 유리할지 또 암의 또 재발이라든지 여러 가지들을 다 고려해서 수술법을 결정해야 되기 때문에 굉장한 고민이 좀 필요한 부분입니다.

* 구역절제수술이나 쐐기 절제술 같은 폐엽절제술보다 더 적은 양을 절제하는 경우

 

1. 환자분의 폐 기능이 매우 나쁜 경우 어쩔 수 없이 폐를 자르고 나서 환자분들이 남아 있는 잔존 폐의 기능으로 일상생활을 해야 되고 주변에 이제 장도 보러 가고 해야 되는데 폐 기능이 나쁘신 분들은 폐엽절제 수술을 하게 되는 경우에는 그러한 일상적인 생활조차도 못하고 수술 후에 굉장히 심각한 합병증도 생길 수가 있기 때문에, 그런 환자분들에 대해서는 저희가 폐업 절제술보다는 조금 덜 자르는 구역 절제술이나 쐐기 절제술을 통해서 잔존 폐 기능을 최대한 보존하려고 하는 치료법을 적용합니다.

 

2. 암의 초기 병변, 간유리음영 병변들의 경우에 있어서는 폐엽 절제술을 하지 않고 구역절제술이나 쐐기 절제술을 통해서도 완치에 이를 수 있는 아주 좋은 치료법이 될 수 있기 때문에 그러한 경우에는 적극적으로 시도한다.

* 구역절제술이나 쐐기 절제 수술에 대한 연구

- 일본에서 대표적으로 시행된 1100명의 이중맹검법을 이용한 조기 결과가 지금 올해 나올 예정이고요.
아직 구체적인 논문이 출간되지 않았기 때문에 저도 자세하게 말씀드리지 못하지만 여러 종양내과 의사들도 그 결과에 대해서 관심을 많이 기울이고 있습니다.


* 림프절 절제술

- 림프절은 온몸에 분포해 있습니다.
특히 폐암은 주변 림프절로 쉽게 전이가 일어날 수 있어 폐암 수술 시 가슴 안에 위치한 림프절을 동시에 제거를 해야 됩니다.

- 림프절 절제술로 인해 암의 생존율을 높일 수 있는 것은 아니나 림프절 절제술을 하지 않는다면 암의 미세 전이 등을 알 수가 없어 정확한 암 병기를 확인하기가 어렵습니다.

- 또한 그렇게 된 경우에 제대로 된 추가적인 치료를 받지 못하는 경우가 있고요.
예를 들어서 전이 암세포가 있는 림프절을 갖고 있는 폐암 환자에서 원래 폐암 2기 또는 3기로 평가해야 추가적인 항암 치료가 이뤄질 수 있는데 만약 적절한 림프절 절제술을 하지 않는다면 암의 전이 여부를 확인할 수 없어 표준적인 치료를 받지 못하게 됩니다.

따라서 이런 것을 예방하려면 폐암 수술 시에 충분한 림프절 절제술을 시행해야 합니다.

- 결국은 앞선 영상에서 우리가 폐암 병기에서 TMN을 설명을 했는데 결국 N을 정확하게 알기 위해서 림프절 절제수를 한다.

최소한 3개 구역 이상의 림프절 절제를 하며 충분한 림프절 절제술은 폐암 수술하는 데 있어서 필수적인 요소이다.

* 폐엽 절제술, 구역절제술, 쐐기 절제술, 전폐 절제술, 소매폐엽절제술

- 사람의 폐는 해부학적 기준으로 엽과 구역으로 나눌 수 있습니다.
1) 폐업: 총 5개의 폐업으로 구성돼 있고 우측의 경우에는 우상엽, 우중엽, 우하엽으로 되어 있고 좌측은 좌상엽과 좌하엽으로 구성되어 총 5개의 엽이 있습니다.
2) 구역: 폐업을 구성하는 기본적인 해부학적 소단위이다.

1. 폐의 전체 절제술, 전폐 절제술: 한쪽에 있는 모든 폐엽을 제거하는 것으로 폐암 수술법에서는 가장 넓은 범위의 폐 절제술이다.

2. 구역절제술: 폐업의 해부학적 소단위 구조물을 고려하여 절제하는 것

 

3. 쐐기 절제술: 이런 해부학적 구조를 무시하고 단지 쐐기 모양으로 폐를 절제하는 것 일반적으로는 암이 매우 작은 부분에 있거나 이런 경우에 있어서 암종을 제거하는 수술법으로 폐암이 아주 초기인 경우나 적은 경우 암이 있을 때 시행됩니다.

물론 경우에 따라서는 폐기능의 손실을 줄이기 위해서도 시행될 수 있습니다.

4. 소매폐엽절세술:
폐의 중심 부위에 있는 암이 있을 때 암과 근처의 기관지만 잘라낸 뒤에 암과 상관없는 폐업을 그 자리에 다시 붙여주는 수술법입니다.
이러한 수술법은 중심부에 폐암이 있을 경우 전폐절제술을 피할 수 있어서 폐를 보존하는 효과가 큰 수술법으로 경험 있는 외과 의사의 술기가 필요하다.

* 수술 방법

 

1. 개흉술:
과거에는 대부분의 경우에 있어서는 가슴을 약 15cm에서 20cm 이상 크게 열고 갈비뼈도 하나 또는 2개 정도는 골절을 시켜서 크게 열고 수술하는 법을 개흉술이라고 합니다.

2. 흉강경 수술
약 1~2cm 정도의 서너 개 정도 되는 구멍을 뚫고 수술 기구를 넣어서 최소 침습적인 수술 방법으로 폐를 자르는 수술법이다.

폐암의 경우에는 아무래도 흉강경이 통증 등 여러 가지 삶의 질 측면에 있어서 개흉술보다 나은 성적을 보여주고 있어서 초기 폐암에서는 상당수에서 적용되고 있습니다.

3. 로봇 수술

흉강경과 절개 부위는 비슷하고 로봇의 팔이 흉강경 수술 기구를 대체해서 가슴에 로봇 수술 기구를 넣어 수술하는 방법이다.
로봇 수술이 암 치료에서 적용되고 있기는 한데요.
로봇 수술은 아직까지는 국내에서 비용 문제, 보험 문제 등 여러 가지 제약이 많아서 굉장히 제한된 경우에서 시행되고 있고 미국이나 유럽 등 외국에서는 널리 적용되고 있습니다.

- 아무래도 통증이라든지, 수술 후에 회복 과정 등 합병증 여러 가지 면에 있어서는 환자분들한테 굉장히 유리한 면이 하지만, 모든 경우에 있어서 흉강경을 할 수 있는 건 아니고요 암의 초기 1기라 하더라도 폐 주변에 유착이 심하게 붙어 있는 경우에는 개흉술로 전환을 해야 되는 경우들도 있고 암의 위치에 따라서 어쩔 수 없이 개흉술을 해서 안전한 폐암 수술을 하기 위해서는 어쩔 수 없이 가슴을 열어서 해야 되는 경우들도 있습니다.
그래서 1기 폐암의 경우에서도 흉강경 수술을 적용되지 못하는 경우들도 있기 때문에, 이런 부분에 대해서는 알고 계시면 도움이 될 것 같습니다.

- 단일공 폐암 수술법: 피부 절개를 3~4cm 정도 되는 구멍 하나만 뚫고 하는 수술.

일반적으로 흉강경이라고 하면 피부 절개를 서너 군데 이상 절개를 해서 폐암 수술을 시행합니다.

 

* 폐암 수술을 받을 수 있는 사람과 받으면 안 되는 경우들을 나누는 기준

- 초기에 폐암 치료에 있어서는 흉부외과 의사들이 주된 판단을 하게 되겠습니다. 다학제 토의를 통해서 흉부외과 의사, 호흡기 내과 의사, 영상의학과 방사선 종양학과 의사, 종양내과 의사 등 여러 과 선생님들이 모여서 이런 치료 방침을 결정하게 됩니다.

- 폐암은 치료 방법 자체가 수학 공식처럼 쉽게 결정되는 경우가 사실은 많지는 않습니다.
매번 수술을 고민해야 되고 만약에 수술을 받지 못한다면 또 다른 대체적인 치료가 어떤 것이 가능한지 다시 말해 수술 이외 방사선 치료나 항암 치료가 가능한지 등에 대한 평가도 필요하여 여러 경험이 있는 폐암 전문가들이 모여서 결정을 해야 할 경우가 많습니다.

* 미진단 상태에서도 수술을 하나요?

 

- 최근 들어서는 영상의학 기술의 발달 또 수술 기법이 많이 안전해지면서 좀 더 적극적인 수술로 통해서 조기에 폐암 치료가 이루어지고 있습니다.
확진이 안 돼 있는 상태에서 둘 중에 한 가지를 택할 수 있겠죠

첫 번째는 추적 관찰을 통해서 그 종양 자체가 변화가 되는지 관찰
두 번째는 적극적으로 진단적 목적으로 수술을 통해서 암세포를 확실하게 확인한 다음에 치료법이 동시에 이루어질 수 있도록 하는 적극적인 치료 방법

 

* 4기에서도 폐암 수술을 하는 경우들이 제한적으로 하는 경우

 

- 폐암은 여러 가지 이제 장기로 전이가 될 수 있습니다.
다른 장기로 전이가 된 경우에 저희가 사기라고 일반적으로 알고 계시면 되는데 폐암이 뇌로 전이된 경우에 중에서도 뇌병변이 2,3개 이내 아주 적은 수의 전이가 보인다면 방사선 치료 등을 통해서 머리로 전이된 부분을 치료를 하고 동시에 폐암 수술도 이루어져서 폐엽 절제술이나 이런 방법을 통해서 폐암을 치료할 수 있습니다.

단, 폐암의 수술 전 병기에 있어서 림프절에 전이가 없는 것이 확인되어야지 저희가 수술법을 적용할 수 있습니다.

4기에서 수술하는 게 그런 근거가 되는 자료나 논문이 있기 때문에 하지만 결정 자체는 흉부외과 의사뿐 아니라 종양내과 의사나 다른 전문가들이랑 같이 결정을 내리는 게 좋을 것 같다.

* 폐에 조그맣게 1cm짜리 혹이 하나 있는데 왜 폐엽을 다 떼야 될까?

- 폐를 수술하는 데 있어서 여러 가지 원칙이 있는데 그중에서도 가장 중요한 게 폐암 수술에 있어서 완전 절제 누구나 다 일반적으로 알고 있는 단어일 텐데 그 완전 절제를 하는 목적 자체가 충분한 안전거리를 두고 저희가 폐암을 수술을 해야 되겠죠 마치 자동차 운전할 때도 앞차와 안전거리를 유지하듯이 폐암에 관련된 그 혹만 오려내는 수술법을 적용하게 된다면 절제 부분 주변으로 암세포가 남아 있을 수 있기 때문에 그로 인해서 쉽게 재발이 될 수 있기 때문에 충분한 안전거리를 두고 절제를 해주는 게 중요합니다.

- 만약에 폐암이 아주 초기인 경우 간요리 음형 병변이라든지 사이즈가 작은 그런 병변들의 경우에 있어서는 적게 잘라낼 수 있는 수술법이 적용될 수도 있는데요.
굉장히 제한적으로 시행이 돼야 되고 아직까지 많은 연구 결과들이 폐업 절차 수를 표준 수술법으로 하는 이유에 대해서도 고민해 보시면 도움이 될 것 같습니다.

* 1기, 2기 혹은 3기에서 수술하는 경우에 수술 방법이 달라지나요?

- 기수에 따라서 수술 방법은 달라지지는 않습니다.
일반적으로는 표준적인 절제 범위에 따른 폐엽절제술이 표준이이다.

 

- 다만 3기 폐암에 있어서는 수술 전에 경우에 따라서는 선행 항암 방사선 치료를 먼저 시행을 하고 나서 폐암 수술을 적용되는 경우가 있습니다.
그러한 경우에 있어서는 수술 전에 항암치료나 방사선 치료를 받아야 되는 경우가 좀 있을 수 있기 때문에 그런 방법만 조금 다르다 뿐이지 일반적으로는 수술에 대한 방법이 달라지지는 않습니다.

* 수술 전 항암 치료 혹은 수술 전 항암 방사선 치료를 하는 이유는 ?

- 폐암 중에서도 진행성 폐암 3기 폐암에 있어서는 재발률이 1기, 2기보다 상당히 높습니다.
그런 재발률을 조금이라도 줄여보고자 여러 가지 치료 방법들을 고민을 해왔는데요.
예를 들어서 수술만 진행하는 경우, 수술 전에 항암 치료를 한 경우 또는 수술만 하고 수술 후에 항암 치료하는 경우 여러 가지 옵션이 있을 수 있겠습니다.
폐암 3기 경우에 있어서는 수술 전에 항암 치료 또는 항암 방사선 치료를 동시에 하고 이후에 수술하는 경우가 있습니다.

- 기관에 따라서 치료 방법이 달라질 수도 있기 때문에 담당 의사 선생님과 상의를 해보시는 게 좋다.

* 수술하고 나서 재발한 이후에 또 수술을 하는 경우들도 있을까요?

- 제한된 경우이지만 수술을 다시 하는 경우들도 있다.
물론 이제 환자분들이 한 번 폐암 수술을 받게 되면 폐 기능이 굉장히 좀 떨어지게 됩니다.
그러다 보면 재수술을 받을 만큼 충분한 폐기능과 전신 상태가 유지가 안 되는 경우가 좀 있겠죠 그런 경우라면 방사선 치료라든지 다른 항암 치료 등 치료 방법들은 조금 고민스러운 경우가 좀 있겠지만, 일반적으로는 재수술이 절대 불가능한 것은 아니다.

 

* 수술 방법 설명

- 일반적으로 가슴을 개흉한다는 것은 가슴에 옆구리선 만약에 우측에 폐암이 있는 경우에 우측 옆구리를 통해서 절개를 시행을 하고요 가슴을 열고 나서 개용수를 하는 경우에 있어서는 갈비뼈도 하나 정도는 골절을 시키고 충분히 손이 들어갈 수 있을 만큼 절개를 합니다.
왜냐하면 갈비뼈 다들 만져보시면 알겠지만 갈비뼈랑 갈비뼈 사이가 손가락 하나 들어가기가 사실은 굉장히 좀 어렵습니다.

- 개흉술은 그런 방식으로 접근이 들어가고요.
일단 들어가고 나면 폐동맥, 폐정맥 중요한 혈관들을 폐엽에 분지하고 있는 연결되어 있는 폐혈관들을 절제를 하고 출혈이 없는지 확인을 합니다.
마지막으로는 이제 기관지라고 하는 것이 있는데 폐업 절차술에 해당하는 기관을 절제를 해서 분리를 하게 됩니다.

* 사람이 일반적으로 1분에 10번에서 20번 정도 이제 숨을 쉬는데 그러면 숨을 쉬면서 수술을 하는 건가요 아니면 어떤 방법이 있나요?

- 만약에 우측 폐암을 수술하게 되면 특수 마취법이라고 해서 우측 폐 마취를 해서 좌측 폐만으로 숨을 쉬게 되고요.
만약에 이제 좌측 폐를 수술할 경우에는 거꾸로 우측 폐에만 마취를 해서 한쪽 폐에는 바람이 안 들어오게 해서 수술을 하고 있고요.
그렇게 이제 특수한 수술을 하는 경우에 있어서는 경험 있는 그런 마취과 선생님들께서 한쪽 폐로만 바람이 왔다 갔다 할 수 있도록 해주는 그런 마취 기술들이 좀 필수적인 요소 중에 하나죠.

- 많지는 않겠지만 예를 들어 오른쪽을 수술할 때 왼쪽 폐가 수술 중에 견뎌주지 못하면 수술을 못하거나 범위를 줄이거나 그래야 될 수도 있겠네요.

네 맞습니다. 그런 여러 가지 이유 때문에 수술을 진행하지 못하는 경우가 좀 있을 수도 있는데요.
그러한 부분들은 최근 들어서 수술 전에 폐기능 검사, 심장 기능 검사, 심전도 다양한 방법을 통해서 환자분들의 심장 폐 기능을 확인한 다음에 수술하기 때문에 일반적으로 그렇게 되는 경우는 거의 없다고 보셔도 되겠습니다.

* 수술 후 사용하는 배액관

- 배액관이라고 하면 말 그대로 몸 안에 있는 공기라든지 체액을 몸 바깥으로 배출시키는 통로가 되는 관을 얘기합니다.

- 갈비뼈랑 갈비뼈 사이를 통해서 약 하나 또는 2개 정도 가슴을 통해서 넣고 있고요.
그 배액과관은 수술 후에 출혈이라든지 공기가 나오는 것을 저희가 모니터링해서 수술 후에 안정적으로 가슴 안쪽에 남아있는 폐가 잘 확장돼서 제대로 작동하는지에 대한 평가도 같이 확인해 볼 수 있습니다.

- 수술 후에 3일에서 5일 이내 그런 배액관들은 대부분 제거가 될 수 있고요.
제거하면 훨씬 수술 후에 통증 같은 것들도 많이 감소될 수 있겠습니다.